ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь — самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язв желудка и 12-перстной кишки.
Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1).
В молодом возрасте чаще встречается язва 12-перстной кишки, в старшем возрасте — язва желудка. Среди жителей города язвенная болезнь встречается чаще, чем среди сельского населения.
Факторы, предрасполагающие к развитию язвенной болезни
Выделяют следующие генетические маркеры язвенной болезни:
• увеличенное количество обкладочных клеток в железах желудка и вследствие этого стойко высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке;
• высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и так называемой «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом;
• повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи;
• повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину и нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина;
• наличие О (I) группы крови, что увеличивает риск развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки на 35% по сравнению с лицами, имеющими другие группы крови; существует мнение, что при О (I) группе крови на слизистой оболочке желудка экспрессированы мембранные адгезивные рецепторы к
Helicobacter в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови;
• выявление HLA-антигенов Bi5, Вз, Вз5;
• снижение активности α ι-антитрипсина и дефицит а2-макроглобулина, при этом риск заболеть язвенной болезнью повышается в 1.5-3 раза; нормальный уровень этих веществ защищает слизистую оболочку гастродуоденальной зоны от действия протеолитических ферментов;
• неспособность секретировать в желудок агглютиногены крови АВ и отсутствие их в слюне (несекреторный статус); в этой ситуации риск заболеть язвенной болезнью повышается на 40-50%. Эти агглютиногены при нормальном их содержании защищают слизистую оболочку желудка от воздействия агрессивных факторов;
• генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фу-когликопротеинов — основных гастропротекторов;
• нарушение продукции секреторного иммуноглобулина А;
• отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы;
• отсутствие 3-й фракции холинэстеразы;
• способность ощущать вкус фенилтиокарбамида;
• характерная дерматоглифическая картина.
Этиология
Основными этиологическими факторами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки являются следующие:
Инфицирование Helicobacter pylori
В настоящее время этот фактор большинством гастроэнтеро-логов признается ведущим в развитии язвенной болезни.
Инфекция Helicobacter pylori — одна из самых распространенных инфекций. Этот микроорганизм является причиной хронического хеликобактерного гастрита, а также ведущим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, лимфо-мы желудка низкой степени злокачественности и рака желудка. Хеликобактерии считаются канцерогенами I класса. Возникновение язв 12-перстной кишки почти в 100% случаев связано с инфи-цированием и колонизацией Helicobacter pylori, а язвы желудка обусловлены этим микроорганизмом в 80-90% случаев.
Острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации
Отечественные патофизиологи издавна уделяли большое внимание этому этиологическому фактору в развитии язвенной болезни. С уточнением роли хеликобактерий нервно-психическим стрессовым ситуациям стали придавать значительно меньшее значение, а некоторые ученые стали считать, что язвенная болезнь вообще не связана с этим фактором. Однако клиническая практика знает немало примеров ведущей роли нервных потрясений, психоэмоциональных стрессов в развитии язвенной болезни и ее обострений. Теоретическое и экспериментальное обоснование огромного значения нервно-психического фактора в развитии язвенной болезни сделано в фундаментальных работах Г. Селье об общем адаптационном синдроме и влиянии «стресса» на организм человека.
По образному выражению A. Limbach «стресс — это веревка с петлей вокруг желудка».
Алиментарный фактор
В настоящее время считается, что роль алиментарного фактора в развитии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки не только не является определяющей, но и строго не доказана вообще. Однако предполагается, что раздражающая, очень острая, пряная, грубая, слишком горячая или холодная пища вызывает чрезмерную желудочную секрецию, в том числе и избыточное образование соляной кислоты. Это может способствовать реализации ульцерогенного действия других этиологических факторов.
Злоупотребление алкоголем и кофе, курение
Роль алкоголя и курения в развитии язвенной болезни окончательно не доказана. Ведущая роль этих факторов в ульцерогенезе проблематична, хотя бы потому, что язвенная болезнь очень часто встречается и среди лиц, которые не употребляют алкоголь и не курят и, наоборот, далеко не всегда развивается у тех, кто страдает этими вредными привычками.
Однако совершенно определенно установлено, что у курящих язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки встречается в 2 раза чаще по сравнению с некурящими. Никотин вызывает сужение сосудов желудка и ишемию слизистой оболочки желудка, усиливает его секреторную способность, вызывает гиперсекрецию соляной кислоты, способствует повышению концентрации пепси-ногена-1, ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом отделе и создает условия для формирования гастродуоденального рефлюкса. Наряду с этим никотин ингибиру-ет образование основных факторов защиты слизистой оболочки желудка — желудочной слизи и простагландинов, а также снижает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы.
Алкоголь также стимулирует секрецию соляной кислоты и нарушает образование защитной желудочной слизи, значительно снижает резистентность слизистой оболочки желудка и вызывает развитие хронического гастрита.
Чрезмерное употребление кофе оказывает неблагоприятное влияние на желудок, что связано с тем, что кофеин стимулирует секрецию соляной кислоты и способствует развитию ишемии слизистой оболочки желудка.
Злоупотребление алкоголем, кофе и курение, возможно, не являются первопричинами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, но несомненно предрасполагают к ее развитию и вызывают обострение заболевания (особенно алкогольные эксцессы).
Влияние лекарственных средств
Известна целая группа лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы желудка или (реже) 12-перстной кишки. Это ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (прежде всего, индометацин), резерпин, глюкокортикоиды.
Ацетилсалициловая кислота оказывает прямое некротизирую-щее влияние на слизистую оболочку желудка, а также подавляет образование слизистой оболочкой желудка защитных простаглан-динов. Такое же влияние оказывают и другие нестероидные противовоспалительные средства. Кроме того, ацетилсалициловая кислота нарушает образование защитной слизи, усиливает обратную диффузию водородных ионов в интерстициальное межклеточное пространство. В свою очередь, это способствует высвобождению гистамина из тучных клеток, что приводит к резкому повышению проницаемости капилляров, способствует развитию кровотечений.
Резерпин стимулирует секрецию соляной кислоты, способствует развитию язвы желудка у многих больных.
Глюкокортикоидные препараты нарушают микроциркуляцию, снижают способность к регенерации слизистой оболочки желудка, а также стимулируют секрецию пепсина и соляной кислоты, что приводит к развитию язвы.
В настоящее время сформировалась точка зрения, что вышеназванные лекарственные средства вызывают развитие острой язвы желудка или 12-перстной кишки или способствуют обострению хронической язвы.
Как правило, после прекращения приема лекарственного уль-церогенного препарата язвы быстро заживают.
Заболевания, способствующие развитию язвенной болезни
Развитию язвенной болезни способствуют следующие заболевания:
• хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких (при этих заболеваниях развивается дыхательная недостаточность, гипоксемия, ишемия слизистой оболочки желудка и снижение активности его защитных факторов);
• заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся развитием гипоксемии и ишемии органов и тканей, в том числе желудка;
• цирроз печени;
• заболевания поджелудочной железы.
Патогенез
В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии (рис. 7). В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживаются согласованным взаимодействием нервной и эндокринной системы.
Агрессивные факторы
Хеликобактерная инфекция
В настоящее время Хеликобактерная инфекция признается ведущим этиологическим и патогенетическим фактором язвенной болезни. Сейчас общепринята точка зрения, согласно которой Хеликобактерная инфекция вызывает активный гастрит и дуоденит, соответственно снижение резистентности слизистой оболочки желудка в зоне воспаления за счет атрофии, метаплазии и повреждения ее агрессивными факторами, и далее развитие язвенного дефекта
В настоящее время установлено, что хеликобактерии у человека присутствуют многие годы, а нередко и всю жизнь, и вызываемые ими хронический активный гастрит и дуоденит могут трансформироваться в язву желудка и 12-перстной кишки.
Подробно о хеликобактерной инфекции см. гл. «Хронический гастрит».
Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина
Гиперпродукции соляной кислоты и пепсина отводится огромная роль в развитии язвенной болезни. Повышенная секреция соляной кислоты обкладочными клетками и пепсина главными клетками имеет наибольшее значение в развитии язвы 12-перстной кишки и препилорической области. У больных дуоденальной язвой базальная продукция соляной кислоты увеличена в 2-3 раза, а максимальная секреция — в 1.5 раза по сравнению с нормой. Также значительно увеличена и ночная продукция соляной кислоты, иногда даже в большей мере, чем днем.
Часто повышено также образование пепсина главными клетками желудочных желез, однако это оказывает меньшее повреждающее влияние на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки по сравнению с гиперпродукцией соляной кислоты.
Агрессивные факторы
1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина не только днем, но и ночью:
• гиперплазия обкладочных клеток;
• гиперплазия главных клеток;
• ваготония;
• повышение чувствительности желудочных желез к нервной и гуморальной стимуляции.
2. Хеликобактерная инфекция.
3. Проульцерогенные алиментар-ные факторы.
4. Дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмото-рика.
5. Обратная диффузия 1-Г.
6. Аутоиммунная агрессия.
Основными причинами, вызывающими гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, являются:
• увеличение количества париетальных и главных клеток;
• усиление тонуса блуждающего нерва, который является секреторным нервом для желудка;
• увеличение секреции гастрина и его стимулирующего влияния на желудочные железы;
• повышение чувствительности секреторных клеток желудочных желез как к повышенной, так и к нормальной нервной и гуморальной стимуляции.
Проульцерогенные алиментарные факторы
Под проульцерогенными алиментарными факторами как факторами агрессии понимают травмирующее влияние на слизистую оболочку гастродуоденальной области химических, термических и механических свойств пищи. В настоящее время считают, что эти факторы не столько обладают ульцерогенной активностью, сколько способствуют развитию язвы желудка или 12-перстной кишки.
Обратная диффузия водородных ионов
Обратная диффузия водородных ионов в гастродуоденальную слизистую оболочку из желудочного содержимого имеет большое значение в развитии, прежде всего, язвы желудка. Концентрация водородных ионов в желудочном содержимом в миллион раз выше, чем в крови и, естественно, проникая в слизистую оболочку гастродуоденальной области в такой высокой концентрации, они вызывают значительное ее повреждение. Во многом это обусловлено выделением большого количества гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток под влиянием диф-фундированных Нойонов.
Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральный рефлюкс
В развитии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки большую роль играет нарушение гастродуоденальной моторики. Это выражается в следующих вариантах моторной дисфункции желудка и 12-перстной кишки.
Дуоденогастральный рвфлюкс
При дуоденогастральном рефлюксе происходит забрасывание содержимого 12-перстной кишки в желудок.
Это содержимое оказывает агрессивное воздействие на слизистую оболочку желудка. Смесь желчи с панкреатическим соком приводит к образованию лизолецитина, который токсически влияет на клетки слизистой оболочки желудка, повреждая ее. Сама желчь также непосредственно оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку. Под влиянием дуоденального содержимого страдает защитный слизистый барьер, увеличивается обратная диффузия водородных ионов, что приводит к образованию язвы.
Снижение моторной функции желудка и длительная задержка желудочного содержимого
Такой вариант моторной дисфункции описан Dragstedt в
Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка
При ускорении моторно-эвакуаторной функции желудка создаются условия для интенсивного поступления кислого желудочного содержимого в 12-перстную кишку и длительного его контакта со слизистой оболочкой кишки.
При недостаточной ощелачивающей способности содержимого 12-перстной кишки создаются условия для действия агрессивных факторов желудочного сока и образования дуоденальной язвы.
Аутоиммунноя агрессия
В последние годы показано значение иммунных механизмов в развитии язвенной болезни. Поврежденная слизистая оболочка в области язвы приобретает свойства аутоантигена, способствуя таким образом развитию аутоиммунного конфликта и прогрессиро-ванию язвенной болезни. Однако значение иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни признается далеко не всеми исследователями.
Защитные факторы Резистентность гастродуоденальной системы
Защитный слизистый барьер
Защитный слизистый барьер имеет два компонента: слой видимой нерастворимой слизи («первая линия защиты») и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки («вторая линия защиты»).
Слой видимой нерастворимой слизи состоит из мукополисаха-ридов и гликопротеинов, имеет консистенцию геля. Основными компонентами слизи являются преимущественно фукогликопро-теины и N-ацетилнейраминовая кислота.
Основной задачей этого слоя является создание защитного барьера против проникновения водородных ионов и пепсиногена вглубь слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
Под слоем защитного геля находятся бикарбонаты, секрети-руемые клетками эпителия слизистой оболочки желудка. Эти бикарбонаты также противодействуют проникновению водородных ионов в слизистую оболочку желудка.
Под слоем слизи располагается слой поверхностного эпителия;
эти два слоя тесно связаны между собой коллоидными тяжами.
Структура слизисто-бикарбонатного барьера представлена на рис. 9.
Слизисто-бикарбонатный барьер (т.е. слой слизи и расположенные под ним бикарбонаты) является основным компонентом цитопротекции — т.е. защиты эпителия слизистой оболочки. Секреция бикарбонатов идет параллельно секреции соляной кислоты:
чем больше продуцируется соляной кислоты (и, следовательно, водородных ионов Н"1"), тем больше бикарбонатов вырабатывается клетками слизистой оболочки. Продукция и соляной кислоты (водородных ионов) и бикарбонатов регулируется блуждающим нервом, при этом влияние блуждающего нерва на продукцию соляной
кислоты реализуется через Мз-холинорецепторы, а регуляция выработки бикарбонатов — через Μι-холинорецепторы.
В фундальном отделе желудка секреция бикарбонатов осуществляется клетками слизистой оболочки, а в антральном отделе 30-40% бикарбонатов поступает в просвет желудка из кровотока, остальные — продуцируются клетками слизистой оболочки.
В 12-перстной кишке секреция бикарбонатов осуществляется так же, как в антральном отделе и, кроме того, определенное количество бикарбонатов поступает в составе панкреатического сока.
Секреция бикарбонатов в 12-перстной кишке стимулируется эндогенными опиатными соединениями — энкефалинами.
При язвенной болезни защитный слизисто-бикарбонатный барьер нарушается: снижается общая продукция слизи, меняется ее качественный состав (уменьшается содержание в слизи фуко-гликопротеидов), снижается секреция бикарбонатов. Указанные изменения способствуют проникновению водных ионов в слизистую оболочку желудка, что предрасполагает к ее изъязвлению.
Активная регенерация поверхностного эпителия
Слизистая оболочка желудка относится к быстро обновляющимся, регенерирующим тканям. Клетки слизистой оболочки обновляются каждые 3-5 суток. При язве желудка способность к регенерации или снижается или может быть сохранена, но регенерирующий эпителий плохо дифференцирован, не полноценен, не устойчив; убывающие эпителиальные клетки слизистой оболочки не восполняются в достаточной мере, развивается ее атрофия. В то же время сохранившиеся участки слизистой оболочки продолжают вырабатывать соляную кислоту и пепсин. Эти агрессивные факторы оказывают ульцерогенное влияние на участки атрофии (участки с резко сниженной регенераторной способностью). Такая ситуация чаще всего наблюдается при распространении антральной формы гастрита (как правило, хеликобактерного) на тело желудка. При этом язва обычно развивается на границе интактной и пораженной гастритическим процессом слизистой оболочки желудка.
Таким образом, нарушение активной регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки является важнейшим патогенетическим фактором язвенной болезни.
Хронический хеликобактерный гастрит, с точки зрения выраженного нарушения регенерации, является предъязвенным состоянием.
Оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки
Оптимальное кровоснабжение является обязательным условием для нормальной регенерации эпителия, нормального состояния защитного слизистого барьера и резистентности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. При ухудшении кровоснабжения возникает ишемия слизистой оболочки и агрессивные фак-
торы легко реализуют свое ульцерогенное влияние. Нередко в зоне язвы обнаруживают склеротическое поражение артериол и их облитерацию, расширение вен, капилляров, нарушение микроциркуляции. Наиболее часто такие изменения сосудов наблюдаются при сахарном диабете, гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе. Ведущая роль сосудистых поражений признается в развитии, прежде всего, симптоматических гастродуоденальных язв при вышеназванных болезнях.
Антродуоденальный кислотный тормоз
Сущность антродуоденального кислотного тормозного механизма заключается в том, что при снижении уровня рН желудочного сока до 2.5-2.0 и менее включаются механизмы, ингибирую-щие продукцию соляной кислоты и препятствующие эвакуации кислого содержимого в 12-перстную кишку. Важнейшими среди них являются гастроинтестинальные гормоны соматостатин, энте-рогастрон, секретин и глюкагоноподобные пептиды (см. ниже), а также запирательный рефлекс привратника, возникающий при попадании кислого содержимого в 12-перстную кишку.
При язвенной болезни антродуоденальный тормозной механизм довольно часто нарушается, что способствует как избыточной продукции соляной кислоты желудком, так и чрезмерному поступлению ее в просвет 12-перстной кишки и созданию в ней, таким образом, кислой среды. Дуоденальный эпителий обладает значительно меньшей устойчивостью к действию агрессивного кислотно-пептического фактора по сравнению с желудочным, и указанные нарушения приводят к изъязвлению слизистой оболочки 12-перстной кишки.
Локальный синтез защитных простагландинов, эндорфинов и энкефалинов и других медиаторов защиты
Слизистая оболочка желудка секретирует ряд медиаторов защиты от агрессивных факторов. Наиболее активными из них являются простагландины (производные полиненасыщенных жирных кислот). Простагландины могут секретироваться главными, добавочными и обкладочными (париетальными) клетками. Схема образования простагландинов представлена на рис. 10.
Простагландины (простагландин Е;) способствуют защите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париетальных клеток (и следовательно, снижения продукции соляной кислоты), стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии водородных ионов и ускорения клеточного обновления (М. Хендерсон, 1997).
Важное значение в качестве фактора защиты приобретает продукция слизистой оболочкой желудка факторов роста (эпидер-мального фактора роста и α-трансформирующего фактора роста),
принимающих участие в регенерации эпителия слизистой оболочки.
Защитную роль играют также синтезируемые локально энкефа-лины, угнетающие секрецию соляной кислоты.
При развитии язвенной болезни снижение локальной продукции простагландинов и других медиаторов защиты имеет важное патогенетическое значение.
Противоульцерогенные алчментарные факторы
Роль этого фактора в этиологии и патогенезе язвенной болезни не так уж велика, однако при лечении больных его целесообразно учитывать. В последние годы продукты питания стали подразделять на проульцерогенные (способствующие развитию язвы) и Противоульцерогенные (предохраняющие слизистую оболочку желудка от изъязвления).
К противоульцерогенным можно отнести продукты, богатые пищевыми волокнами, содержащимися в оболочках зерен, в крупах. Это гречневая, овсяная крупы; соевая и кукурузная мука. К противоульцерогенным продуктам можно отнести также молоко, творог. Однако следует учесть, что у большой части населения имеется дефицит фермента лактазы, расщепляющей молочный сахар лактозу, что проявляется индивидуальной непереносимостью молока.
К проульцерогенным относятся грубые, острые, раздражающие продукты, возбуждающие желудочную гиперсекрецию.
Роль нейроэндокриниых факторов в патогенезе язвенной болезни
В патогенезе язвенной болезни участвуют:
• парасимпатический отдел вегетативной нервной системы;
• симпатоадреналовая система;
• система гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы;
• гастроинтестинальные гормоны.
Дисфункция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы
Как правило, при язвенной болезни имеет место гиперфункция блуждающего нерва, что приводит к развитию следующих явлений:
• усиливается перистальтика и тонус желудка, наблюдается хаотичное, беспорядочное поступление в 12-перстную кишку кислого желудочного содержимого, которое не успевает нейтрализоваться щелочным дуоденальным содержимым;
• увеличивается секреция соляной кислоты обкладочными клетками и пепсина главными клетками желудочных желез, что усиливает переваривающую способность желудочного сока;
• увеличивается секреция гастрина, что в свою очередь стимулирует секрецию соляной кислоты.
Дисфункция симпатоадреналовой системы
Повышение активности симпатоадреналовой системы имеет меньшее значение в развитии язвенной болезни и редко бывает клинически выражено.
При гиперфункционировании симпатоадреналовой системы наблюдаются следующие явления:
• снижается тонус и замедляется эвакуация из желудка, увеличивается пребывание пищи в области привратника (антральный стаз), что может стимулировать продукцию гастрина G-клетками антрального отдела и, следовательно, желудочную гиперсекрецию;
• нарушается замыкательный рефлекс привратника, что создает условия для заброса дуоденального содержимого в желудок и повреждения слизистой оболочки желудка детергентами дуоденального сока.
Дисфункция системы гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы
Гипотал
