Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 5
Гостей: 5
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) — одно из наиболее распрост­раненных хронических аутоиммунных системных (не-органоспецифи-ческих) заболеваний, которое характеризуется диффузным поражени­ем соединительной ткани и сосудов; относится к группе так называе­мых больших коллагенозов.

Частота СКВ в разных странах варьирует; например в Северной Америке и Европе она в среднем составляет 40 случаев на 100000 на­селения. Однако установлено, что черное население Америки и населе­ние Испании поражается чаще и заболевание у них протекает тяжелее.

Женщины болеют СКВ гораздо чаще (9:1); до 80% женщин страда­ют СКВ в детородном периоде. У детей и лиц пожилого возраста часто­


та возникновения СКВ составляет приблизительно 1 случай на 100 000 населения с соотношением женщины:мужчины — 3:1.

Довольно часто у больных СКВ кроме признаков этого заболева­ния имеются также признаки другой патологии соединительной тка­ни — ревматоидного артрита и склеродермии.

Иммунопатогенез. Развитие СКВ сопряжено с воздействием гене­тических факторов и факторов окружающей среды, которые приво­дят к развитию нарушений иммунной регуляции, модификации ауто-срыву толерантности и развитию аутоиммунного ответа.

Роль генетических факторов подтверждается следуюгщгми данными:

1.   Доказано, что СКВ развивается у 30% монозиготных близнецов и только у 5% дизиготных;

2.   Установлена ассоциация между предрасположенностью к СКВ и генами И1А БРч2ДЖ3, Ош-аллотипом и особенностями строения аль­фа-цепи Т-клеточного антигенраспознающего рецептора;

3.   Существуют специальные инбредные линии мышей, у которых

СКВ-подобное заболевание развивается спонтанно;

4.   Выявлено, что предрасположенность к заболеванию СКВ кодиру­ется более, чем 6 генами, расположенными на различных хромосомах.

Роль факторов окружающей среды подтверждается следующими данными:

1.  У 30% больных отмечается фоточувствительность кожи, кото­рая проявляется развитием сыпи после пребывания на солнце;

2.  Установлено, что под влиянием гидралазина, прокаинамида, фе-нитоина, гидантоина, изониазида, хлорпромазина, Б-пеницилламина

и др. развивается лекарственно-индуцированный СКВ-синдром;

3.  Хорошо известны случаи индукции СКВ после перенесенных ин­фекций.

Роль гормональных факторов подтверждается более высокой час­тотой встречаемости СКВ у женщин по сравнению с мужчинами (со­отношение 9:1).

Роль аутоантител, иммунных комплексов и дефицита комплемента

подтверждается следующими данными:

1.   Увеличением концентрации 1ёС в сыворотке крови больных;

2.   Наличием аутоантител к аутологичным и чужеродным антигенам;

3.   Выявлением циркулирующих иммунных комплексов у 80% боль­ных;

4.   Снижением концентрации С2, С4 и СЗ в сыворотке крови боль­ных;

5.   Снижением количества рецепторов к комплементу (СШ) на эрит­роцитах;

6.   Отложением Г§О, М, СЗ и С4 в капиллярах почечных клубочков

и

Нарушения Т- и В-лимфоцитов у больных СКВ

Т-лимфоциты:

1.  Лимфопения, развивающаяся под влиянием антилимфоцитарных

антител, в том числе, анти-Т-антител;

2.  Снижение количества и функции-супрессорных клеток;

3.  Снижение количества "наивных" Т-лимфоцитов (СБ4\8 СБ45РчА+);

4.  Снижение количества Т-клеток памяти (CD4\8 CD29, CD45RO+);

5.  Увеличение количества активированных Т-клеток (CD4+DR+). В-лимфоциты:

 

1.   Поликлональная активация В-лимфоцитов;

2.   Увеличение чувствительности к стимулирующим цитокиновым сигналам;

3.   Нарушение цитокинового профиля у больных СКВ включает снижение способности моноцитов продуцировать И Л-1, а также сни­жение способности Т-лимфоцитов отвечать на ИЛ-2.

При активации заболевания обнаружено также повышение уровня цитокинов, контролирующих дифференцировку B-лимфоцитов и про­дукцию гуморальных антител: ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-5. Одним из чувстви­тельных показателей, свидетельствующих об активации СКВ, являет­ся повышение в сыворотке крови количества растворимых рецепто­ров к ИЛ-2.

Иммунные комплексы. У больных с активной стадией СКВ доказа­но повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, кото­рые, откладываясь в сосудах, вызывают воспаление тканей.

В физиологических условиях антитела, которые продуцируются в

ответ на микробную инфекцию, формируют циркулирующие иммун­ные комплексы. Последние после связывания с сывороточным комп­лементом фиксируются на эритроцитах за счет наличия на мембране эритроцитов рецептора к СЗЬ. В дальнейшем иммунные комплексы попадают в печень и селезенку, где выводятся из крови.

При СКВ за счет различных нарушений создаются условия для пер-систенции циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в высоких титрах. Это приводит к тому, что иммунные комплексы откладыва­ются в нелимфоидньгх тканях, например, в клубочках почки или в со­судах кожи. Их отложение в тканях приводит к активации компле­мента, хемотаксису полиморфонуклеарных лейкоцитов, которые вы­свобождают медиаторы воспаления, что обусловливает повреждение

сосудов и развитие васкулита.

Таким образом, основные клинические проявления СКВ объясня­ются следующими иммунными механизмами:

1.  Наличие ЦИК, в состав которых входят антиядерные антитела; последние, откладываясь в микроциркуляторном русле, приводят к развитию васкулопатий и, как следствие, к повреждению тканей.

2.  Наличие аутоантител к клеткам крови приводит к лейко-, лимфо-, тромбопении и анемии.

3.  Наличие антифосфолипидныгх антител приводит к развитию так

называемого антифосфолипидного синдрома.

Клиника. Наиболее частыми ранними проявлениями СКВ являют­ся полиартрит и дерматит. Следует учитывать, что: 1) в принципе лю­бой из симптомов СКВ может быть первым проявлением заболева­ния; 2) может пройти много месяцев или даже лет, прежде чем будет установлен окончательный диагноз СКВ. Кроме упомянутых полиар­трита и дерматита, к ранним симптомам СКВ, на которые следует обра­щать внимание, относят хроническую усталость, различные расстрой­ства сознания, аффекты, включая тревогу и депрессии, перикардит, тромбоцитопению, анемию, лейко- и лимфопению. В последующем по­являются признаки поражения почек и центральной нервной системы.

Диагноз. Критерии диагностики СКВ и других болезней соедини­тельной ткани, разработаны Американской ревматологической ассог циацией и включают 11 пунктов. Для их лучшего запоминания F. Gra-ziano и R. Lemanske (1989) предлагают использовать мнемонический прием, выделив первые буквы каждого пункта таким образом, что об­разовалось новое словосочетание —.SOAP BRAIN MD (SOAP — мы­ло; BRAIN — мозг; MD medial doctor):

S — серозиты, плевральные или перикардиальные;

О- оральные (или назофарингеальные) изъязвления слизистой

оболочки, которые можно выявить при обследовании;

А — артриты, неэрозивные, с вовлечением двух и более суставов, с наличием болезненности, припухлости и выпотом;

Р — фоточувствительность (photosensitivity), приводящая к появ­лению сыпи после пребывания на солнце;

В - кровь (blood): гемолитическая анемия, лейкопения (< 400 в 1 мл), лимфопения (< 1500 мм3),- тромбоцитопения (< 100 000 в 1 мл);

R — почки (renal): протеинурия (> 0,5 г/день) или цилиндрурия;

А — антитела антиядерные; — иммунные тесты: ложноположительная реакция на сифилис, LE-клетки;

N — неврологические нарушения: судорожные припадки или пси­хозы, не связанные с приемом лекарственных средств или с такими метаболическими нарушениями как уремия, электролитный баланс или кетоацидоз;

М - сыпь (malar) с фиксированной эритемой в виде бабочки в но-согубной области;

1 ds двуспиральная

2 Sm - Smith - фамилия больной, у которой впервые была выявлена эта раз­новидность антител.


D — дискоидная сыпь с появлением эритематозных пятен.

Диагноз считается подтвержденным при наличии 4 из 11 критериев.

Лабораторная диагностика. Ниже приведены лабораторные при­знаки, которые могут помочь в диагностике СКВ, и указана в процен­тах частота их выявления у нелеченных больных.

Лабораторные признаки СКВ

Антитела к сВДНК > 80% (ds - двуспиральная) Антиядерные антитела (высокие титры; IgG) -95% Повышение уровня IgG в сыворотке крови — 65% Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента — 60% Антитромбоцитарные антитела — 60% Криоглобулинемия — 60%

Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам:

Sm-30%

RNP — 35%

Ro — 30%

La- 15%

Антитела к фосфолипидам - 30—40% Ревматоидный фактор (низкие титры) — 30%

Биопсия кожи, выявляющая наличие отложений IgG, СЗ и С4 — 75% Увеличение СОЭ — 60% Лейкопения — 45%

Волчаночный антикоагулянт— 10-20% Ложноположительная реакция Вассермана 10%

Повышение уровня С-реактивного белка, нормального до присоединения ин­фекции (информативный тест для выявления присоединившейся инфекции)

Протеинурия — 30%

По мнению Н. Chapel, M. Наепеу (1995), определение LE-клеток яв­ляется неспецифическим, очень нечувствительным и устаревшим ме­тодом.

При лабораторном обследовании больного обнаруживаются раз­личные гематологические, серологические и биохимические наруше­ния, которые являются непосредственным следствием заболевания, обусловлены его осложнениями       вторичны и связаны с лечением.

Многие тесты (например уровень иммуноглобулинов, уровень ком­понентов комплемента, наличие аутоантител) сами по себе не дают права устанавливать диагноз и должны интерпретироваться в контек­сте индивидуальной клинической картины.

Одним из характерных иммунологических лабораторных признаков СКВ является наличие в циркулирующей крови аутоантител, направлен­ных к различным компонентам клетки: ядерным, мембранным струк­турам, сывороточным белкам. Доказано, что эти аутоантитела во мно­гом определяют клинические особенности манифестирования СКВ. Их

участие в патогенезе СКВ может быть связано либо с прямым повреж­дающим действием на клетку, либо с индукцией иммунной дисрегуля-ции, которая уже, в свою очередь, приводит к развитию заболевания.

Антиядерные (или антинуклеарные) аутоантитела реагируют с ядерными антигенами и обнаруживаются более чем у 95% больных. Лучше всего они выявляются с помощью метода непрямой иммуно-флюоресценции. В качестве субстратов используются различные клет­ки, например перевиваемой клеточной линии НЕр2 и др. При опреде­лении антиядерных аутоантител этим методом самым ответственным моментом является установление характера флуоресцентного свече­ния. Различают три основных вида свечения: гомогенное, кольцевид­ное (в виде ободка) и гранулярное (крапчатое).

Гомогенное свечение вызывают аутоантитела к сЬДНК, гистонам

и дезоксирибонуклеопротеинам.

Гранулярное свечение вызывают аутоантитела, направленные к экстрагируемым ядерным антигенам — Sm, UI-R.NP, Sel 70 (ДНК то-поизомеразы 1), SS-A/Ro, SS-B/La и др.

Кольцевидное свечение обнаруживается у небольшого количества больных с СКВ, осложненной гепатитом, цитопенией, васкулитом.

Хотя метод непрямой иммунофлюоресценции является очень чув­ствительным, однако его специфичность невелика, поэтому он исполь­зуется в основном как скрининговый.

Аутоантитела к ДНК встречаются чаще всего у больных с СКВ. Различают аутоантитела к нативной (двуспиральной — ds) ДНК и од-носпиральной (ss) ДНК. Для их выявления в настоящее время исполь­зуются следующие методы: радиоиммунологический, ELISE и имму-нофлюоресцентный. Аутоантитела к ss-ДНК обнаруживаются при раз­личных воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, поэтому их выявление имеет небольшую диагностическую ценность. Напротив, высокие титры аутоантител к ds-ДНК весьма специфичны (98%) для СКВ и часто отражают активность заболевания. Однако они обнару­живаются только у 60% больных с СКВ. Аутоантителам к ds-ДНК при­надлежит патогенная роль в развитии СКВ, а их наличие часто ассо­циируется с ранним вовлечением почек в патологический процесс. Их определение весьма целесообразно для мониторинга за активностью

заболевания и эффективностью терапии.

Аутоантитела к негистоновым структурам. 1. Аутоантитела к Sm (Smith) антигену и рибонуклеопротеиновым антигенам. Термин "эк­страгируемые ядерные антигены" (ENA) включает два антигена — Sm и ядерный рибонуклеопротеин (nRNP). Эти антигены состоят из

пяти различных уридилат — обогащенных рибонуклеопротеинов, ко­торые связаны с белками. Они формируют функциональную едини­цу — сплаисеосому, которая участвует в посттрансляционном изме­нении мДНК. У больных с СКВ к этим функциональным единицам развиваются специфические аутоантитела. Аутоантитела к Ш-ЯОТ получили название антиШИ-МР аутоантитела; антитела к комплексу Ш-и51ШР названы анти-вш аутоантитела. Для выявления этой гете­рогенной группы аутоантител используют метод иммунодиффузии (Оухтерлони), количественную иммунофлюоресценцию и иммунопре-ципитацию. Аутоантитела к Ш-ЯОТ и

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования