Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

СИНДРОМ МЕНДЕЛЬСОНА. Возникает как гиперергическая реакция на аспира-

цию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого и протекает в ви-

деаспирационного пневмонита.

   Аспирация желудочного содержимого может возникнуть при рвоте или пас-

сивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку при коматозном состо-

янии больного, наркозе, при угнетении гортанно-глоточных рефлексов любой

этиологии.

   Способствующими факторами  являются  алкогольное  опьянение,  кашель,

одышка, положение. Тренделенбурга, парез мышц глотки, гортани и желудоч-

но-кишечного тракта.

   В результате  аспирации  развивается  обтурация  пищевыми  массами  и

собственно синдрома Мендельсона, проявляющийся ларинго  -  и  бронхио  -

лоспазмом с последующим развитием пневмонита и пневмонии.  Ларинго  -  и

бронхиолоспазм M0iyr развиться рефлекторно даже при аспирации очень нез-

начительного количества кислого содержимого  и  сопровождаться  тяжелыми

нарушениями сердечной деятельности.

   Проникновение желудочного содержимого в мелкие бронхи и альвеолы соп-

ровождаются ожогом слизистой оболочки, повышением проницаемости  альвео-

локапиллярных мембран, развитием отека легких, поражением периальвеоляр-

ной и перибронхиальной интерстициальной ткани. Растяжимость легких резко

снижается, возникает гипоксемия, не поддающаяся коррекции  оксигенотера-

пией. В последующем присоединяется аспирационная пневмония.

   Симптомы. Синдром Мендельсона, как правило, развивается  быстро.  Ла-

ринго - и бронхиолоспазм могут наступить остро в момент аспирации,  реже

имеется латентный период от нескольких минут до нескольких часов.  Появ-

ляются выраженный цианоз кожных покровов, мучительный кашель, тахипноэ к

экспираторной одышкой и участием в акте дыхания вспомогательных мышц.  В

легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные  хрипы.  Отмечаются

тахикардия, экстрасистолия, повышение с последующим снижением АД,  выра-

женное повышение центрального венозного  давления.  При  проведении  ис-

кусственной вентиляции легких вдох встречает резкое сопротивление. Может

возникнуть пневмоторакс. В некоторых случаях, даже если бронхо -  и  ла-

рингоспазм удается купировать, после светлого промежутка (1-3 ч) состоя-

ние больного может резко ухудшиться, нарастает  отек  легких,  снижается

АД. быстро увеличивается гипоксемия, развивается гипоксическая энфефало-

патия. Больные становятся беспокойными, нарушается сознание. Смерть нас-

тупает от некупирующего отека легких.

   Клиническую картину первой фазы синдрома Мендельсона  следует  диффе-

ренцировать от приступа бронхиальной астмы.

   Неотложная помощь. В первую очередь необходимо удалить аспирированное

желудочное содержимое из дыхательных путей. Очистить полость рта  марле-

вым тампоном или отсосом. На догоспитальном этапе следует произвести ин-

тубацию трахеи (во время интубации во избежании повторной аспирации обя-

зательно применение приема Селлика,  заключающегося  в  надавливании  на

перстневидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между хрящами  гортани

и позвоночником, что препятствует регуртитации). В  стационаре  показана

срочная поднаркозная бронхоскопия в условиях инжекционной  искусственной

вентиляции легких. Бронхи необходимо тщательно промыть  теплым  изотони-

ческим раствором натрия хлорида или 2% раствором гидрокарбоната натрия с

джобавлением в него гидрокортизона (250 мг на 200 мл раствора), а  затем

раствором фурацилина. Во время туалета трахеобронхиального дерева  необ-

ходимо продолжать инжекционную вентиляцию легких,  а  затем  перейти  на

обычную ИВЛ обязательно с положительным давлением в конце выдоха +8; +10

см вод. ст.

   После интубации трахеи рекомендуется  тщательное  промывание  желудка

через зонд щелочным раствором (20 гидрокарбонатом натрия).

   Показано внутривенное введение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора и  ат-

ропина - 0,8 мл 0,1% раствора, капельное переливание 5% раствора глюкозы

- 250 мл с 500 мг гидрокортизона или 90 мг преднизолона. При  выраженном

бронхоспазме целесообразно внутривенное введение 1 мл алупента на 10  мл

изотонического раствора натрия хлорида медленно.

   Если состояние больного средней тяжести и нет показаний к искусствен-

ной вентиляции легких, рекомендуется спонтанное дыхание с сопротивлением

выдоху через специальную маску. При отсутствии  маски  больного  следует

научить делать выдох через резиновую трубку, конец которой на  10-12  см

опущен в воду.

   Госпитализация. Даже если ларинго - и бронхиолоспазм  удается  быстро

купировать, больного следует госпитализировать в  отделение  реанимации,

так как в последующем могут развиться тяжелые осложнения. После  купиро-

вания острого периода синдрома Мендельсона показано продолжение введения

кортикостероидов (гидрокортизон по 50 мг 3 раза в сутки или  преднизолон

по 30 мг 2 раза в сутки). Обязательно применение антибиотиков для профи-

лактики и лечения аспирационной пневмонии. Целесообразно переливание ре-

ополиглюкина, введение гепарина - 20000 ЕД/сут. Аэрозоль с гидрокортизо-

ном.

   При тяжелом течении синдрома показана длительная искусственная венти-

ляция легких с положительным давлением в конце выдоха, коррекция метабо-

лических расстройств.

   ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ. Острым стенозом считают  быстро  возникшее 

течение нескольких секунд, минут, часов или  дней)  затруднение  дыхания

через гортань в результате сужения ее просвета.

   Хронический стеноз развивается в течение  недель,  месяцев  или  лет.

Причины острого стеноза гортани весьма разнообразны: 1) отеки - невоспа-

лительный (аллергический) и воспалительный, сопровождающий гортайную ан-

гину, флепнонозный ларингит, абсцесс надгортанника,  нагноительные  про-

цессы в глотке, окологлоточном пространстве, корне языка, мягких  тканях

дна полости рта. Отек гортани может возникунть при заболеваниях  сердеч-

но-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью  кровообращения

II-III стадии, заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии, а также при

некоторых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скарлатине, тифах, 2)

травмы, огнестрельные ранения, термический)  вдыхание  горячего  пара  и

воздуха) и химический ожоги (у лиц,  принявших  ошибочно  или  с  суици-

дальными намерениями растворы крепких кислот или щелочей), хирургические

вмешательства (паралич нижних гортанных нервов при  струмэктомии),  дли-

тельная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при  эндот-

рахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовой  щели  при  воздействии

боевых отравляющих веществ; 3) инородные  тела,  4)  ларинготрахеи1  при

острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина  в  раннем

детском возрасте; 5) дифтерия гортани; 6) удушье может наступить остро и

при хроническом стенозе, сопровождающем злокачественные  новообразования

гортани у взрослых или папилломатоз гортани у детей.

   Симптомы. Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани,  клиничес-

кая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная

одышка. Различают 4 стадии клинического течения стеноза гортани. 1  ста-

дия компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение

пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса; инспираторная одышка появ-

ляется только при физической нагрузке. II  стадия  неполной  компенсации

дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие,  дыхание  становится

шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет  себя  беспо-

койно, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная  муску-

латура грудной клетки, отмечается втяжение  надключичных,  подключичных,

яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во  время  вдоха,  III

стадия декомпенсации дыхания: состояние  больного  чрезвычайно  тяжелое,

дыхание частое, поверхностное, кожные  покровы  бледно-синюшного  цвета,

вначале - акроцианоз, затем распространенный  цианоз,  больной  занимает

вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совер-

шает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляет-

ся потливость, пульс становится частым, наполнение его слабым. IV терми-

нальная стадия: у больных наступает резкая усталость, безразличие, дыха-

ние поверхностное, прерывистое (типа Чейна - Стокса), кожа  бледносерого

цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает поте-

ря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть. В  зави-

симости от течения стеноза продолжительность стадий варьирует. Так,  при

аспирации большого инородного тела отмечаются только III  и  IV  стадии.

Причину стеноза гортани обычно удается установить из анамнеза и на осно-

вании данных осмотра гортани.

   Диагноз. Стеноз гортани приходится иногда дифференцировать от бронхи-

альной астмы (для нее характерна экспираторная одышка), сердечной недос-

таточности, истерии. При стенозах трахеи  голос  не  нарушается,  голову

больной наклоняет вперед.

   Неотложная помощь. Выбор метода лечения в первую очередь определяется

стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. Лечение может

быть консервативным и хирургическим. При  первых  двух  стадиях  стеноза

гортани лечение направлено на ликвидацию патологического процесса,  выз-

вавшего удушье. Лечение отека гортани включает дегидратацию,  гипосенси-

билизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно  сос-

тоит из следующих назначений. Внутривенно: 40% раствор глюкозы - 20  мл,

10% раствор кальция хлорида - 10 мл, 5% раствор натрия аскорбината  -  5

мл, 2,4% раствор эуфиллина - 5-10 мл, раствор преднизолона 50 мг в 10 мл

воды для инъекций. Внутримышечно: 1% раствор  димедрола  -  2  мл  (2,5%

раствор пипольфена - 2 мл или другой антигистаминный препарат). Отвлека-

ющие процедуры назначают при отсутствии гипертемии,  сердечно-сосудистой

недостаточности, они включают горячие ножные ванны, горчичники на  груд-

ную клетку и икроножные мышцы. Эффективны ингаляции увлажненного  кисло-

рода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими  и  спазмолитическими

средствами. При воспалительном процессе вводят антибактериальные  препа-

раты. Необходимо в условиях стационара произвести  вскрытие  абсцесса  в

гортани или в смежных с ней органах. При дефтерии гортани на первый план

выступает введение противодифтерийной сыворотки. При ожоговом отеке гор-

тани необходимо проводить противошоковые мероприятия - подкожное  введе-

ние 1-2 мл 2% раствора промедола или 1% раствора омнопона. При III и  IV

стадиях стеноза всегда применяют  хирургическое  лечение,  как  правило,

трахеостомию. В срочном порядке производят коникотомию или  крикоконико-

томию (см.). При остром ларинготрахеите у детей восстановление  просвета

гортани начинают с продленной интубации термопластическими трубками.

   Госпитализация. Лечение острого стеноза гортани всегда должно  прово-

диться в условиях стационара. Показана срочная госпитализация в  торино-

ларингологическое, реанимационное или хирургическое отделение, так как в

любой момент может потребоваться трахеостомия.

   УДУШЬЕ И ОДЫШКА У ДЕТЕЙ

   Выделяют три основных синдрома при заболеваниях органов  дыхания:  1)

одышку (диспноэ, тахипноэ, форсированное дыхание,  толчкообразное  дыха-

ние); 2) признаки затрудненного дыхания (храп, хрипение, инспираторный и

экспираторный стридор; 3) признаки дыхательной  недостаточности  (цианоз

при нагрузке или постоянный, респираторный ацидоз).

   ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. В дыхательные пути попадают  разно-

образные предметы, включая крупяные зерна, монеты, булавки, пищевые мас-

сы, пуговицы, которые могут находиться в любой части дыхательных путей -

носовых ходах, трахее, гортани, бронхах. Своевременно  не  распознанные,

они могут имитировать симптомы крупа, бронхиальной  астмы,  пневмонии  и

др. При попадании инородных тел могут  развиться  следующие  клинические

формы удушья: молниеносная, острая подострая.

   Симптомы. Молниеносная форма возникает  при  полной  обтурации  дыха-

тельных путей и характеризуется внезапно наступившей  асфиксией,  сопро-

вождающейся выпячиванием глазных яблок, резким штанозом, судорогами. При

остром и подостром течении характерно внезапное развитие приступа  упор-

ного кашля, дыхание затруднено. Ребенок старается вдохнуть, напрягается,

но вдох малоэффективен, что вызывает  крайнее  беспокойство.  Появляется

цианоз губ, который далее распространяет ся на все  лицо.  В  дальнейшем

состояние больного зависит от величины инородного тела, его расположения

в дыхательных путях и механического воздействия на них.  Если  инородные

тела остаются в носовых ходах, через некоторое время появляются  зловон-

ные гнойные или кровянистые выделения, отек слизистой оболочки носа. При

попадании инородного тела в  бронхи  перкуторно  отмечается  притупление

звука, ослабление голосового дрожания и дыхания, возможно развитие пнев-

монии, абсцесса легкого, бронхоэктазов.  Распознавание  инородного  тела

нетрудно при внезапности приступа кашля, отсутствии  лихорадки  и  ката-

ральных явлений. Инородные тела могут вызвать изменение голоса  -  осип-

лость и афонию.

   Неотложная помощь. В обычных  условиях  при  положении  вверх  ногами

(кратковременном!) производят постукивание по  спине.  При  молниеносной

форме показана верхняя трахеостомия, коникотомия или прямая  ларингоско-

пия (возможно только при наличии аппарата для  искусственного  дыхания).

При остром и подостром  течение  методом  выбора  является  поднаркозная

оронхоскопия.

   Госпитализация во всех случаях экстренная - в отделение отоларинголо-

гии.

   ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Причиной нагноения глубоких заглоточных лимфати-

ческих узлов и клетчатки вокруг них с образованием гнойной полости могут

быть заболевания глотки, среднего уха, задних отделов носа,  евстахиевой

трубы, ангина, аденоидит, общие инфекции, такие  как  корь,  скарлатина,

грипп и др.

   Симптомы. Характерны острое начало с высокой температурой, общее бес-

покойство, оессонница. Глотание затруднено из-за болевых ощущений и  ме-

ханического препятствия, в связи с чем ребенок отказывается от еды.  Го-

лос приобретает гнусавый "носовой" оттенок, голова несколько запрокинута

назад и в больную сторону. Дыхание храпящее,  затрудненное,  особенно  в

горизонтальном положении, отмечаются припухание, болезненность  лимфати-

ческих узлов. Одышка быстро нарастает, переходит в удушье и может закон-

читься асфиксией и летальным исходом. При осмотре отмечаются отек задней

стенки и выпячивание ее, нередко абсцесс сопровождается  тризмом,  повы-

шенной саливацией, болью в животе. При пальпации  определяется  флюктуа-

ция. В анализах мочи - резко увеличенная СОЭ, лейкоцитоз.  Дифференциро-

вать необходимо от острого  стенозирующего  ларингобронхита,  инородного

тела, пневмонии. Диагноз подтверждается во время фарингоскопии или с по-

мощью диагностической пункции.

   Неотложная помощь. Антибиотикотерапия, сухое тепло на  шею,  вскрытие

абсцесса производится в стационаре с последующим проведением  антибиоти-

котерапии.

   Госпитализация срочная в отоларингологическое или хирургическое отде-

ление.

   БРОНХИОЛИТ. В основе заболевания лежит воспаление терминальных  отде-

лов бронхиального дерева (бронхиол), обусловленное вирусной  или  вирус-

но-бактериальной инфекцией.

   Симптомы. Характерны острое начало, высокая температура до 40 С, тра-

хеальный крупноэный кашель, инспираторная одышка,  которая  переходит  в

экспираторную, изменяется ритмичность дыхания, появляется свистящий  ха-

рактер дыхания, цианоз губ.  Лицо  одутловатое,  наблюдается  раздувание

крыльев носа. Периодически возникает остановка дыхания с резким усилени-

ем цианоза. Над легким определяются тимпатический оттенок легочного зву-

ка, жесткое дыхание, рассеянные сухие и мелкопузырчатые  влажные  хрипы.

Отмечается тахикардия, сердечные тоны приглушены, иногда возникают приз-

наки остро развившегося легочного сердца, пульс аритмичный,  пониженного

наполнения. Живот вздут. Вследствие кислородного дефицита иногда появля-

ются судороги. Диагноз подтверждается рентгенографией.  Дифференцировать

следует от приступов бронхиальной астмы, бронхита, милиарного туберкуле-

за.

   Неотложная помощь. Строго постельный режим, постоянный приток свежего

воздуха, следует выносить ребенка на веранду, балкон, менять положение в

кровати и периодически брать ребенка на руки. Показана оксигенотерапия с

применением 40% смеси кислорода с  воздухом.  Внутривенно  вводят  0,05%

раствор строфантина: детям до 6 мес - 0,050,1 мл, 1 - 3  лет  -  0,1-0,2

мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,30,4 мл до 3-4 раз в сутки  в

сочетании с 10 мл 10-20% раствора глюкозы. Из  спазмолитических  средств

назначают 2,4% раствор эуфиллина внутривенно: детям до 6 мес -  0,3  мл,

до 12 мес - 0,4 мл, 1 - 2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - 1 мл, 5-6 лет -  2  мл

до 3 раз в сутки, подкожно или внутримышечно вводят 10% раствор  кофеина

каждые 6 ч: детям до 1 года - 0,25 мл на инъекцию, 1-2  лет  -  0,25-0,4

мл, 3-6 лет - 0,3-0,5 мл, 5% раствор эфедрина: детям до 6 мес - 0,04 мл,

7-12 мес - 0,1 мл, 1-4 года - 0,2 мл, 5-6 лет - 0,25 мл 3 раза  в  день:

преднизолон - 1-2 мг/кг, витамины В1 и В6  подкожно  или  внутримышечно;

аскорбиновая кислота - до 500 мг/сут; антибиотики (пенициллин  -  100000

ЕД/(кгх сут); цепорин - 15-30 мг/кг). Показано капельное введение  5-10%

раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида.

   Госпитализация во всех случаях в соматическое или инфекционное  отде-

ление.

   БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА нередко начинается в первые годы жизни. К  заболе-

ванию предрасполагают частые ОРВИ, хронические воспалительные процессы в

носоглотке, наследственная отягощенность, неустойчивость нервной сисмемы

и др.

   Симптомы. У детей можно выделить предприступный период  с  неспецифи-

ческими проявлениями болезни: катаральные изменения в носоглотке,  разд-

ражительность и беспокойство, нарушение сна  и  аппетита,  конъюнктивит,

сухой кашель и др. При приступе у маленьких детей нарушается  дыхание  и

может наступить асфиксия. Приступ бронхиальной астмы развивается  посте-

пенно, усиливается экспираторная одышка, появляется цианоз, дыхание ста-

новится шумным, свистящим, уже в начале приступа возникает упорный мучи-

тельный кашель, слышны свистящие хрипы, отделяется вязкая мокрота.  Дли-

тельность приступа различна - от нескольких минут до нескольких часов.

   Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми видами крупа (для

бронхиальной астмы типична экспираторная одышка, для крупа - инспиратор-

ная), левожелудочковой недостаточностью (ревматический анамнез,  симпто-

матика стеноза левого венозного отверстия, хрипы клокочущего  характера,

признаки застойных явлений в легких на рентгенограмме, симптомы  острого

или хронического миокардита неревматического генеза), туморозным бронхо-

аденитом (нерезко выраженная экспираторная одышка, приступы сухого судо-

рожного кашля при отсутствии хрипов в легких).

   Неотложная помощь. При легких  и  кратковременных  приступах  лечение

можно проводить в домашних условиях. Мероприятия неотложной помощи  сво-

дятся к созданию спокойной обстановки, широкого доступа свежего воздуха.

Показаны полусидячее или сидячее положение, горячие  ножные  или  ручные

ванны при температуре воды от 37 до 42 С продолжительностью  10-15  мин,

накладывание оанок, ингаляции с изадрином в виде 0,5% и 1% водного раст-

вора по 0,5-1 мл на ингаляцию 2-4 раза в день или внутрь по 1-5 мг  (под

язык),  с  алупентом  -  1-2  вдоха.  Назначают  также  бронхолитические

средства: эфедрин - детям до 1 года 0,002-0,003 г, 2-5 лет -  0,003-0,01

г, 6-12 лет - 0,01-0,02 г на прием 2-3 раза в день; теофиллин детям  2-4

лет - 0,01-0,04 г, 5-6 лет - 0,04-0,06 r, 7-9 лет - 0,05-0,075  г,  1-14

лет - 0,05-0,01 г на прием 3-4 раза вдень; теофедрин  или  антастман  по

1/4-1/2 - 1 таблетке I-2 раза в день; солутан по 1 капле на 1 год  жизни

3-4 раза в день на молоке; антигистаминные препараты: димедрол детям  до

1 года - 0,002-0,005 г, 2-5 лет - 0,005-0,015 г, 6-12 лет - 0,015-0,03 г

на прием 2 раза в день: пипольфен детям до б лет - 0,008-0,01 г,  старше

6 лет - 0,0120,015 г 2-3 раза в день; супрастин - 0,006-0,025 г 2 раза в

день; тавегил -1/2-1 таблетка 2 раза в день.

   Среднетяжелые приступы требуют более активной терапии,  однако  могут

быть купированы приемом лекарств внутрь и ингаляциями аэрозолей, для че-

го используют 0,5-1% раствор изадрина, 10 раствор новодрина  по  0,3-0,5

мл на одну ингаляцию, 2% раствор алупента -  5-10  вдыханий,  солутан  -

0,5-1 мл на ингаляцию. Порошки эфедрина применяют самостоятельно  или  в

комбинации с димедроломб эу4филлином; детям раннего возраста - 0,05-0,01

г, дошкольного - 0,02-0,03 г, школьного - 0,03-0,05 г 2-3 раза в день. В

клизме (в свечах) эуфиллин вводят из расчета 5 мг/кг.  Теофедрин  и  ан-

тастман назначают детям до 5 лет по 1/4-1/2 таблетки, 6-12 лет - 1/2-1/3

таблетки, более старшим - 1 таблетку. Одновременно назначают  антигиста-

минные препараты - димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил (дозы см. вы-

ше).

   При возбуждении применяют транквилизаторы; мепротна детям до 3-8  лет

- 0,1-0,2 г, более старшим - по 0,2 г 2-3 раза в день, триоксазин  -  ао

1/4-1/2 - 1 таблетке 3 раза в день и др. Используют также различные  му-

колитики, наиболее эффективен калия йодид в виде 2% раствора на  молоке:

детям до 5 лет - 1 чайная ложка, 6-10 лет - 1 десертная ложка, старше 10

лет - 1 столовая ложка 4-6 раз в день. Этот препарат сочетают с  эфедри-

ном и эуфиллином. Хороший эффект дают ингаляции с лиофилизованными  про-

теолитическими ферментами (трипсин - по 5 мг, химопсин - по 25  мг,  хи-

мотрипсин - по 5 мг на ингаляцию). Во время приступа используют физиоте-

рапевтические мероприятия: электрофорез  атропина  сульфата,  адреналина

гидрохлорида, никотиновой кислоты по Бургиньону, эндоназальный  электр

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования