Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — это системное хроническое аутоим­мунное заболевание, характеризующееся развитием воспаления сино­виальной оболочки, что клинически проявляется в первую очередь эрозивным поражением суставов, а в дальнейшем — развитием висце-ропатий. РА — одно из наиболее распространенных заболеваний, по­ражающих суставы, в среднем им страдает около 1% населения плане­ты. Пик заболеваемости РА приходится на возрастной период между 35 и 45 годами; в среднем в 3 раза чаще болеют женщины. Заболева­ние является причиной ранней инвалидизации и смертности, сопряже­но с большими социальными и экономическими затратами как для больного, так и для общества. Это прямые затраты на медицинское непрямые затраты, связанные с потерей трудоспособ­ности, а также такие труднооценимые затраты как боль, хроническая

усталость, беспомощность, потеря способности к самообслуживанию

и другие психологические Проблемы. Расчеты, проведенные американ­скими учеными, показали, что ежегодная сумма всех прямых затрат на медицинское обслуживание одного больного с классическим серо-положительным артритом составляет от 5 до 7 тыс. американских дол­ларов (Т. Pinkus, 1995 ).

Клиническая диагностика. Характерным клиническим признаком РА является симметричное поражение мелких суставов рук и ног, прояв­ляющееся болью, припухлостью и скованностью по утрам.

Для установления диагноза используют следующие критерии, раз­работанные Американской ревматологической ассоциацией:

1.   Скованность в суставах по утрам, длящаяся не менее 1 ч до пол­ного восстановления подвижности;

2.   Артрит, характеризующийся отечностью мягких тканей вокруг

трех или более суставов, выявленной врачом при осмотре больного;

3.   Артрит, характеризующийся отечностью проксимальных меж-фаланговых, пястно-фаланговых или запястных суставов;

4.   Артрит, характеризующийся симметричностью пораженных су­ставов;

5.   Ревматоидные узелки;

6.   Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора;

7.   Рентгенографические признаки эрозий и/или периартикулярной остеопении мелких суставов рук.

Для установления диагноза РА достаточно наличия четырех из ука­занных признаков.

РА характеризуется достаточно широкими внесуставными прояв­лениями, утяжеляющими течение заболевания. Наиболее часто наблю­даются следующие проявления:

1.  Кровь: анемия, нейтропения, гипергаммаглобулинемия;

2.  Кожа: ревматоидные узелки, васкулит (особенно в области ног­тевого ложа), хронические язвы голени;

3.  Глаза: эписклерит, сухой кератоконъюнктивит;

4.  Нервная система: синдром carpal tunnel (синдром поражения вла­галищных оболочек запястья), ущемление спинномозговых корешков

в шейном отделе;

5.  Сердце, легкие: перикардит, плеврит, фиброзирующий альвеолит;

6.  Увеличение внутренних органов: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия.

7.  Недомогание, потеря массы тела.

Основными патологическими признаками РА со стороны суставов и костей являются:

1.  Синовит;

2.  Формирование паннуса (грануляционной ткани);

3.  Истончение хряща вплоть до его исчезновения;

4.  Эрозивное поражение кости.

Этиология. Точная причина (причины), инициирующая развитие ревматоидного артрита, пока неизвестна. По имеющимся данным, та­кой причиной могут быть вирусы, в частности, парвовирус, вирус Эпштейна — Барра, бактерии, микоплазмы, хламидии. Вирус Эпштей-на — Барра может действовать как поликлональный активатор В-лим-фоцитов, приводя к срыву толерантности. Не исключено, что в разви­тии РА могут быть "повинны" несколько инфекционных агентов. Воз­можно, при этом важную роль играют белки теплового шока, которые экспрессируются на эпителиальных клетках, пораженных инфекцион­ным агентом, как это происходит в случае поражения хламидиями. Существуют вполне обоснованные предположения, согласно которым инфекционные агенты, наиболее часто встречающиеся у больных РА, имеют антигенные детерминанты, перекрестнореагирующие с анти­генами синовиальной оболочки хозяина (молекулярная мимикрия). Ученым удалось обнаружить наличие комплексов антиген-антитело локализующихся в синовиальной оболочке. Отложение иммунных ком­плексов приводит к продукции провоспалительных факторов, иници­ирующих и поддерживающих воспаление суставов (комплемент, ки-нины, свертывающая и фибринолитическая системы, лизосомальные

ферменты, продукты метаболизма арахидоновой кислоты).

Иммунопатогенез (схема 11). В настоящее время общепринята ги­потеза, согласно которой начальные этапы развития РА связаны с иммунным ответом Т-лимфоцитов на антиген (антигены), природа которого пока неизвестна. Не исключено, что это может быть какой-то внешний, экзогенный антиген. Гипотетический антиген захваты­вается антигенпредставляющими клетками, переваривается (процес-сируется) и затем в виде пептида, помещаясь в пептидсвязывающую бороздку молекул главного комплекса гистосовместимости, презен-тируется Т-лимфоцитам-хелперам (СБ4+ клеткам) для распознавания. В качестве АПК могут быть задействованы макрофаги, дендридные клетки, В-лимфоциты и даже хондроциты.

После распознавания пептида Т-лимфоциты активируются и про-дуцируютлимфокины (ИЛ-2, гамма-ИНФ, альфа-ФНО), под влияни­ем которых стимулируются другие лимфоидные и моноцитарно-мак-

рофагальные клетки. Новые клетки в свою очередь выделяют боль­шое количество цитокинов и ростовых факторов, что приводит к

активации фибробластов, остеокластов, нейтрофилов, макрофагов, пролиферации эндотелиальных клеток. Все это обусловливает хрони­ческое воспаление синовиальной оболочки, разрушение хряща и кос­ти и последующую генерализацию синовита. Таким образом, ранние изменения, развивающиеся при РА под влиянием цитокинов, включа­ют пролиферацию клеток синовиальной оболочки, формирование но­вых сосудов в подсиновиальном слое за счет пролиферации альных клеток и привлечения в этот слой большого количества раз­личных лимфоидных клеток.

Ведущая роль Т-лимфоцитов в патогенезе РА подтверждается сле­дующими данными:

1.   Изучение клеток, инфильтрирующих синовиальную оболочку при РА, выявило присутствие, в основном, Т-хелперов (СБ4+ клеток); в нор­мальной (здоровой) синовиальной оболочке эти клетки отсутствуют;

2.   При индукции экспериментального артрита именно с помощью Т-хелперов (СБ4+ клеток) можно "перенести" болезнь от одного жи­вотного к другому;

 

3.  При реактивных артритах у человека (например, при хламидий-

ной инфекции) в суставе обнаружены Т-клетки, специфические по от­ношению к хламидийному антигену;

4.   Различная терапия, приводящая к снижению количества Т-лим-

фоцитов (дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитофо-

рез, тотальное лимфоидное облучение) улучшало клиническое состоя­ние больных с РА;

5.  Существование достоверной ассоциации между предрасположен-
ностью к заболеванию РА и определенными антигенами главного ком-
плекса гистосовместимости класса II (НЬА-Б114).

Исследования показали, что СБ4+ Т-лимфоциты, инфильтрующие синовиальную оболочку, несут активационные маркеры антигены и рецепторы к ИЛ-2), принадлежат, в основном, к альфа, бета-Т-лимфоцитам (лишь небольшая их часть относится к гамма-, дельта-Т-лимфоцитам) и продуцируют цитокины (ИЛ-2, гамма-ИНФ, альфа-ФНО), что позволяет отнести эти клетки к Т-хелперам 1-го типа.

В синовиальной жидкости обнаружены как провоспалительные цито-

кины (ИЛ-1,2, ФИО, ИЛ-6 идр.), так и противовоспалительные (ТОРР
и                   Наиболее сильным провоспалительным цитокином является

альфа-ФНО, который может индуцировать продукцию других цито-кинов и взаимодействовать с ними синергично, воздействуя на эндо­телий, хондроциты, остеокласты и фагоцитирующие клетки. Введе­ние нейтрализующих анти-ФНО, антител приводило к быстрому по­давлению синовиального воспаления в эксперименте.

Наличие цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-10 способствует активации и диф-

ференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки с последующим синтезом в синовиальной оболочке большого количества ревматоид­ного фактора.

Ревматоидньш фактор представляет собой антитела, относящиеся к иммуноглобулинам классов М, в и А, направленные против Б>фраг-мента В рутинных ревматических тестах выявляют ревматоид­ный фактор, относящийся к классу 1ёМ. Ревматоидный фактор не яв­ляется специфическим признаком РА, его присутствие зарегистри­ровано и при других хронических и аутоиммунных заболеваниях,

например, при СКВ. Иногда ревматоидный фактор выявляется у здо­ровых лиц. Однако персистенция ревматоидного фактора может быть начальным признаком развития РА. Кроме того, наличие ревматоид­ного фактора является одним из плохих прогностических признаков. У больных РА могут выявляться и другие антитела, например анти-перинуклеарный фактор, антикератин, анти-RA 33, антитела.

В синовиальной жидкости пораженных суставов обнаруживается высокое содержание иммунных комплексов, в состав которых входит ревматоидный фактор. Эти иммунные комплексы активируют систе­му комплемента, что приводит к привлечению нейтрофилов, актива­ции фагоцитоза, выделению протеолитических ферментов, простано-

идов, свободных радикалов, кислорода, лейкотриенов. В конечном

итоге все это приводит к повреждению ' хряща.

В последующем разрушение хряща поддерживает . аутосенсибили-зацию к коллагену, а продукция ревматоидного фактора (антиглобу­лина) - аутосенсибилизацию к собственному IgG. В итоге перманен­тная иммунная атака по отношению к суставным тканям приводит к деструкции сустава, его деформации и инвалидизации больного.

Синовиальная оболочка состоит из двух типов клеток: мукоидных (мукоцитов) и фагоцитарных. Оба типа клеток представляют собой барьер для сывороточных белков и служат для удаления нежелатель­ного материала (разрушенных тканей и др.). Самым начальным про­явлением РА является васкулит — воспаление мелких кровеносных со­судов внутрисуставных тканей, которое сопровождается увеличением

сосудистой проницаемости, развитием отека синовиальной оболочки, клеточной инфильтрацией — вначале полиморфонуклеарными лейко­цитами, а затем Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Воспа­ленная синовиальная оболочка гипертрофируется (за счет пролифера­ции синовиоцитов под влиянием цитокинов) и формирует грануляци­онную ткань (паннус), которая покрывает поверхность суставного хряща. Ферменты, которые высвобождаются местно из инфильтриру­ющих макрофагов, нейтрофилов эрозируют хрящ и кость. Лимфоид-

ные клетки, инфильтрирующие синовиальную оболочку, иногда об­разуют скопления — лимфоидные фолликулы. Паннус содержит мак­рофаги, Т-лимфоциты, плазматические клетки. Иммунные комплексы,

находящиеся в синовиальной жидкости, содержат ревматоидный фак­тор, компоненты комплемента; кроме того, в синовиальной жидкости присутствуют нейтрофилы, ферменты, цитокины. На рис. 22 суммиро­ваны патологические изменения в суставе при ревматоидном артрите.

Некоторые ученые выделяют в иммунопатогенезе изменений в сус­тавах пять фаз.



  и 
Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования