Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

РАК ЛЕГКОГО

Заболеваемость раком легкого в последние десятилетия рез­ко возросла в

большинстве стран мира. Особенно велика она в Австрии, Бельгии, Великобритании,

США. В структуре онкологи­ческих заболеваний в США рак занимает второе (после

рака мо­лочной железы) место. В СССР -- четвертое (после рака желудка, матки,

кожи). На 100000 населения ежегодно в нашей стране заболевает раком легкого

24--25 человек. В возрасте 40--50 лет заболевают 25% больных, в возрасте 50--60

лет--50%. Более часто заболевают раком легкого мужчины. Соотношение числа

за­болевающих мужчин к числу женщин составляет 8:1.

Этиология: основными факторами, способствующими раз­витию рака легкого, являются

вредные воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных

веществ, попадающих в дыхательные пути. Они обусловливают развитие хронического

брон­хита, метаплазию мерцательного эпителия бронхов в плоский и последующее его

злокачественное перерождение.

К веществам, несомненно оказывающим канцерогенное дейст­вие, относят продукты,

образующиеся при сгорании нефти и ее про­изводных; руды, содержащие

радиоактивные вещества, кобальт, никель, мышьяк. Особое место занимают продукты,

образующиеся при сгорании табака, -- бензпирены. Доказано, что у лиц, длитель­но

и много курящих, рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих.

Установление этих фактов требует проведения ряда профилактических мероприятий по

очистке воздуха городских районов с живленным автомобильным движением, по

устранению дыма ппомышленных предприятий, устранению запыленности воздуха и

.лучшению вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и за­водов, производящих

асбест, лаки, горючесмазочные вещества и др.

Рабочие этих предприятий не реже 1 раза в 6 мес должны под­вергаться тщательному

врачебному осмотру и флюорографии для выявления ранних проявлений рака легкого.

Санитарно-просветительная работа должна способствовать уменьшению числа курящих.

Патологическая анатомия: рак легкого развивает­ся из метаплазированного эпителия

бронхов и бронхиальных желeз. Выделяют три основных гистологических вида: 1)

плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцирован­ный); 2)

железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак

(крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный).

Нередко гистологическая структура в разных участках опу­холи различна. В этих

случаях говорят о диморфных (имеющих два вида опуховых клеток) и триморфных

(имеющих три вида клеток) опухолях. Из покровного эпителия бронхов развивается

плоскоклеточный рак, из эпителия бронхиальных желез -- желе­зистый.

В ранних стадиях рак легкого обнаруживают в виде бляшки или полипообразного

выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может

распространяться в трех направлени­ях: 1) в просвет бронха, образуя экзофитные

разрастания; 2) ин-фильтрует стенку бронха, распространяясь по нему как в

направ­лении более крупных, так и более мелких бронхов; 3) про­растая между

хрящевыми кольцами, распространяется затем пери-бронхиально и образует

опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей и сосудов.

По локализации карциномы легкого делят на центральные (исходящие из главного,

долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких

бронхов).

Примерно у 60% больных рак локализуется в верхних отде­лах легких. Более часто

отмечают центральный рак, однако у неко­торых больных этот рак правильнее

отнести к периферическим, проросшим в крупный бронх (так называемая

централизация пери­ферического рака).

Центральный рак подразделяют на две основные формы: а) эн-добронхиальный

(экзофитный и эндофитный), б) перибронхиальный (узловой, разветвленный).

Периферический рак делят на четыре формы: а) внутридоле-вои узел, б)

субплевральные опухоли (в том числе рак верхуш­ки легкого, или "опухоль

Панкоста"), в) полостную форму, г) ми-лиарную и диффузную формы.

Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак,

характеризующийся быстрым развитием метастазов опухоли в лим­фатические узлы

средостения при наличии маленькой опухоли в легком.

Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе.

Т -- первичная опухоль.

ТО    нет признаков первичной опухоли Tis -- неинвазивный (внутриэпителиальный)

рак

Т1    опухоль по наибольшему диаметру 3 см или меньше, окруженная тканью легкого

или висцеральной плеврой и без признаков поражения бронхиального дерева

проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии

Т2   опухоль, наибольший диаметр которой превышает 3 см, или опухоль любого

размере), вызывающая ателектаз, обтурационный пневмонит или распростра няющаяся

на область корня .При бронхоскопии проксимальное распространение ви димой

опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины Ателектаз или

обтурационный пневмонит должен охватывать не все легкое, выпота не должно быть

ТЗ опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие органы

(диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии граница опухоли

определяется всего в 2 см дистальнее карины, или опухоль вызывает ателек­таз или

обт)рационный пневмонит всего легкого, или имеется плевральный выпот

ТХ-- диагноз подтвержден цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не

обнаруживается рентгенологически или бронхоскопически или недоступна вы явлению

(методы исследования не могут быть применены)

Регионарные лимфатические узлы.

NO   нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1   признаки поражения перибронхиальных и (или) гомолатеральных лим фатических

узлов корня, включая прямое распространение первичной опухоли

N2  признаки поражения лимфатических узлов средостения

NX -- минимальный комплекс исследования не может быть применен для оценки

состояния регионарных лимфатических узлов

М -- отдаленные метастазы.

МО-- нет признаков отдаленных метастазов

Ml  признаки отдаленных метастазов

Четырем стадиям рака легкого по Международной классифика­ции соответствуют

следующие сочетания TNM. I стадия:

T1--T2NOMO; II стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое

сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом

исследовании).

Для более полной характеристики особенностей заболевания подразделяют рак

легкого по сопутствующим осложнениям. Выде­ляют: 1) неосложненное течение и 2)

осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.).

Клиника и диагностика: в начальных стадиях заболе­вания симптоматика скудная, в

более поздних -- характеризуется признаками, имеющими место и при других

заболеваниях легких Наиболее частые проявления рака легкого -- боли в груди,

кашель, одышка, повышение температуры тела, при различных формах рака легкого

наблюдаются с различной частотой.

Несмотря на многообразие клинических проявлений рака лег­кого, можно выделить

несколько наиболее типичных вариантов его течения.

Центральный рак. Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной

фазе своего развития не дают типич­ных клинических проявлений. Начало кашля

больные, особенно ку­рильщики, относят ча счет обострения бронхита. Иногда

больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При

рентгенологическом исследовании в этот период можно отме­тить появление

экспираторной (обусловленной затруднением вы­доха) эмфиземы участка легочной

ткани, вентилируемого через пораженный бронх, а также наличие симптома

Гольцк-нехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при

быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель не­редко становится надсадным, в

мокроте появляются прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны

гиповен-тиляции соответствующей части легкого.

В этот период чаще после переохлаждения развивается рако­вый пневмонит. Он

отличается от пневмонии тем, что симптомы заболевания -- высокая температура,

появление участка затемне­ния легочной ткани -- очень быстро, иногда в течение

2--4 дней, разрешаются после применения противовоспалительной терапии и

отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после того, как больной откашляет

сгусток мокроты в виде пробки, обтурировав-шеи бронх Через короткий период

времени симптомы пневмонии появляются снова, что должно заставить врача подумать

о центральном раке легкого. При полной закупорке бронха развивается ателектаз

части легкого, вентилируемой через пораженный бронх (рис. 21). Ателектаз обычно

сопровождается повышением темпера­туры тела.

Физикальные симптомы зависят от изменений в легких. При нарушении проходимости

бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда

видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в

сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных появляются симптомы

неспецифической артропатии--пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти --

форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. При

локальной эмфи­земе перкуторно -- тимпанит, а при гиповентиляции или ателекта­зе

-- укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.

Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить на­личие опухоли в

просвете бронха и произвести биопсию.

Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха при этих опухолях длительное время

остается хорошо проходимым, поэтому, кроме усиления кашля, больных ничто не

беспокоит.

При рентгенологическом исследовании в этот период можно обнаружить расширение

корня легкого, наличие узла опухоли, не­оедко имеющего вид "гусиной лапки". При

бронхоскопии вначале выявляется лишь ригидность стенки бронха, что затрудняет

ди­агностику. По мере сужения просвета бронха опухолью развивает­ся

гиповентиляция, а затем ателектаз легочной ткани с типичны­ми для них

проявлениями: повышением температуры тела, одыш­кой и др.

При перибронхиальном раке нередко первым выражением забо­левания, обращающим на

себя внимание больного, являются симп­томы, обусловленные метастазированием

опухоли в лимфатические узлы средостения или отдаленные органы (нередко

позвоночник, головной и спинной мозг с характерной неврологической

симпто­матикой) .

Периферический рак. Внутридолевой опухолевый узел. В на­чале развития отчетливой

симптоматики нет и поражение выявля­ют обычно случайно при рентгенологическом

исследовании во вре­мя диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени

диаметром 2--5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается,

сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обыч­но присоединяется

перифокальный воспалительный процесс. При этом отмечается повышение температуры

тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного,

одна­ко тень в легком остается.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При

расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем

обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с

характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо те­ни

треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.

Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются

боли. Рост опухоли происходит преимущест­венно к периферии, что приводит к

диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее

сопровождается по­явлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс

межреберных нервов.

При локализации опухоли в медиальных отделах легкого могут появиться боли,

напоминающие стенокардитические.

К субплевральным формам относится также рак верхушки лег­кого (опухоль

Панкоста). При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают

боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем росте

опухоли иногда при­соединяется отечность руки, обусловленная сдавлением

подключич­ной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлека­ется

симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз,

энофтальм) на стороне поражения.

"Полостная" форма периферического рака представляет собой результат распада

опухолевого узла. По мере роста в центре периферической опухоли намечается

распад, хорошо выявляемый при томографии. При разрушении стенки крупного бронха

происходит дренирование полости распада, в результате чего клиническая картина

заболевания и рентгенологические данные бывают сходными с таковыми при абсцессе

легкого. Часто заболе­ванию сопутствуют явления неспецифической остеоартропатии.

Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими

отличить его от банального абсцесса, явля­ются постепенное развитие заболевания,

умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты

Больной обычно отделяет 100--150 мл слизистой мокроты с примесью крови без

запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается.

Рентгенологическими особенностями являются на личие большой полости с толстыми

стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден. Как правило, эти

полости содер­жат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют.

Бронхоскопическое исследование при периферическом раке

до прорастания его в крупный бронх выявляет лишь косвенные признаки опухоли:

смещение бронхиальных ветвей, сужение их про­света, изменение формы. Получить

гистологическое подтверж дение диагноза помогает биопсия опухоли, проводимая

путем пунк­ции ее тонкой иглой через грудную стенку.

Атипичные формы рака легкого. Медиастинальная форма. Кли­ническую картину при

этой форме определяет наличие множествен­ных метастазов в лимфатических узлах

средостения при отсутствии отчетливо определяемого первичного очага в легком

Первые симптомы, обращающие на себя внимание больного:

внезапное появление отечности лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда внезапное

появление афонии за счет сдавления возврат­ного нерва. В далеко зашедшей стадии

клиническая картина опре­деляется наличием медиастинального синдрома, основные

компо­ненты которого сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода.

Рентгенологически отмечают расширение тени средостения, чаще более выраженное с

одной стороны, контуры тени полицик­лические, что указывает на увеличение

лимфатических узлов. Важную роль в уточнении диагноза играют медиастинотомия с

би­опсией и ангиографическое исследование.

Милиарная форма. Для этой формы характерно отсутствие выявляемого первичного

очага. Процесс по своей клинической и рентгенологической картине весьма

напоминает милиарный тубер­кулез легких. Диагноз может быть поставлен при

цитологическом исследовании мокроты, иногда при торакоскопии.

Дифференциальная диагностика: заболевания, с которыми приходится проводить

дифференциальный диагноз, часто являются осложнениями рака легкого или фоном, на

котором он развивается. При проведении дифференциального диагноза следует иметь

в виду воспалительные заболевания легких, доброкачест­венные опухоли и кисты

легких, средостения, грудной стенки, метастазы опухолей другой локализации.

Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые

обострения, легко поддающиеся терапии, на­личие инфильтрата в легком,

остающегося после обострения, обна­ружение в мокроте атипических клеток,

признаки опухолевого по­ражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии.

Окончательный диагноз в сомнительных случаях возможен лишь после биопсии участка

измененной стенки бронха или цитологического исследова­ния мокроты, отпечатка

или скарификата слизистой оболочки бронха.

Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает

поставить окончательный диагноз и при по­дозрении на доброкачественную

центральную опухоль.

Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифери­ческой карциномой,

туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до

ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии

туберкулеза,

а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифферен­циальный диагноз может

быть проведен только на основании пунк-ционнои биопсии образования в легком.

Косвенными признаками туберкулемы являются преимущественная локализация

образова­ния в кортикальных отделах легкого, неравномерность ткани, выяв­ляемая

при рентгенологическом исследовании. Последнее объясня­ется различием

патоморфологических компонентов в туберкулеме (от экссудативной пневмонии до

обызвествленного казеоза).

Доброкачественные опухоли легких   периферические гамарто-мы--долгое время

протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом

исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост,

четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после

гистоло­гического или цитологического исследования.

Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно

выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат

воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем.

Эхинококковые кисты дифференцируют от рака на основании данных анамнеза,

особенностей рентгенологической картины (одна или несколько овальных гомогенных

теней в легком с ровными кон­турами, наличие "симптома отслоения", феномена

"субкапсулярно-го контрастирования"), положительной реакции Казони или теста

латекс-агглютинации.

Иногда возникает необходимость провести  дифференциальный диагноз между раком

легкого и опухолью средостения. Тератомы и дермоидные кисты отличаются медленным

течением, на рентгено­граммах имеют вид округлых или дольчатых образований,

распола­гающихся в переднем средостении. В опухолях иногда обнаружива­ют зубы,

фрагменты костей, в стенках кисты   очаги обызвествле­ния. Тимомы располагаются

в переднем средостении, имеют оваль­ную форму. Невриномы располагаются большей

частью в заднем средостении, медленно увеличиваются в размерах, имеют округлую

форму, тесно связаны с грудной стенкой, что выявляется при вве­дении в

плевральную полость небольшого количества воздуха.

Нередко бывает трудно отличить лимфогранулематоз средосте­ния от

перибронхиального узлового рака в корне легкого. При лимфогранулематозе часто

увеличены и другие группы лимфати­ческих узлов. Нахождение в пунктате из них

клеток Березовского-Штернберга подтверждает диагноз лимфогранулематоза. При

от­сутствии увеличенных периферических лимфатических узлов для уточнения

диагноза показана медиастиноскопия с биопсией одного из пораженных лимфатических

узлов.

Лечение: основным видом лечения является оперативное (радикальная

пневмонэктомия, лобэктомия). Противопоказания к нему могут быть обусловлены

общим состоянием больного: 1) рез­кое истощение, что обычно свидетельствует о

метастазах в другие органы; 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии

легочно-сердечная или сердечная недостаточность; 3) необратимые, резко

выраженные изменения функции печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии

выраженных возрастных изменений.

Операция при раке легкого имеет ряд особенностей, обуслов­ленных необходимостью

мер профилактики гематогенного, имплантационного и лимфогенного

метастазирования.

При манипуляциях на пораженном легком значительно увеличи­вается выброс в

сосудистое русло раковых клеток и эмболов, что нередко приводит к гематогенной

диссеминации опухоли. Профи­лактика гематогенного метастазирования во время

операции должна заключаться в предварительной (в самом начале операции после

установления операбельности) перевязке вен, несущих кровь от пораженных отделов

легкого. Целесообразно интра- и послеопера­ционное применение цитостатиков,

снижающих биологическую ак­тивность раковых клеток.

Профилактика имплантационного метастазирования заключает­ся в тщательной санации

бронхиального дерева во время операции, что достигается применением для наркоза

двухпросветных интуба-ционных трубок, через каналы которых различными катетерами

производят аспирацию мокроты и слизи из здорового и пораженно­го легкого,

обработке бронхиального дерева и плевры цитостатическими препаратами.

Профилактика лимфогенного метастазирования достигается удалением вместе с легким

или долей его лимфатических узлов двух ближайших этапов метастазирования.

Лучевую терапию при раке легкого используют главным обра­зом при лечении

больных, не подлежащих операции, и в послеопе­рационном периоде при

мелкоклеточном недифференцированном раке, если гистологический диагноз

установлен только при гистоло­гическом исследовании удаленной опухоли. Суммарная

очаговая доза лучевого воздействия составляет 60--70 Гр (6000--7000 рад) в течение

8-10 нед лечения.

Химиотерапия может быть сочетанна с операцией, проводиться в комбинации с

лучевым лечением или как самостоятельный вид лечения. Последние два вида лечения

используют при неоперабельных формах рака. Наиболее часто для лечения рака

легкого исполь­зуют циклофосфан, метотрексат, нитрозометилмочевину.

Прогноз: нелеченные больные после установления диагноза живу-t примерно 1 год.

После радикальной операции прогноз оп­ределяется главным образом стадией и

гистологической структурой опухоли. Особенно неблагоприятны результаты

хирургического ле­чения больных с мелкоклеточным низкодифференцированным ра­ком.

При дифференцированных формах рака после операции, про­изведенной при

заболевании I стадии, 5-летняя выживаемость достигает 60--70%, II стадии --

30--40%, III стадии   10--15%.

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования