Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ПОДКЛАСС IA

Хинидин. При приеме внутрь хи-нидина сульфат быстро и достаточно хорошо (на 75—85%) всасывается в проксимальной части тощей кишки и в дистальных отделах толстой кишки. Его биодоступность составляет 70— 81 %, объем распределения — 2,5 л/кг массы тела. В крови хинидин обна­руживают через 15 мин после прие­ма внутрь, максимальная концентра­ция приходится на 90 мин. Хинидина глюконат всасывается медленнее, его пик плазменной концентрации отме­чается на 4 ч; биодостунность — 70%. Начало противоаритмического дейст­вия хинидина сульфата регистрирует­ся на 30 мин, максимум — между 1 и 3 ч. Границы эффективной терапев­тической концентрации в плазме со­ответствуют 2,3—5 мг/л. У здоровых людей фракция не связанного с бел­ком плазмы хинидина равняется 9,9 ±3%. У больных ИБС связыва­ние хинидина с ai-гликопротеином плазмы уменьшено, что ведет к удли­нению его клиренса. Понижение кон­центрации хинидина в плазме обычно происходит по экспоненциальному ти­пу с периодом полувыведения (Ti/$) у здоровых людей, равным 6±2 ч [Kessler К. et al., 1984]. При аритмиях этот показатель удлиняется до 7,8 ч. Ауторадиографические исследования с меченым хинидином (Нз-хинидин) показывают, что в кардиомиоцитах значительное количество хинидина находится на поверхности клеточных мембран, а также в митохондриях. При внутривенном введении хиниди­на глюконата его период полураспре­деления (Т'/2а) равен в среднем 7,2 мин, а равновесный объем рас­пределения — 3 л/кг. Концентрация препарата достигает максимального уровня к 15—20 мин, период полу­выведения в среднем составляет 6,3 ч [Singh В., Mandel W., 1980]. Общий клиренс хинидина равен 4—5 мл/ (мин-кг), на почечный клиренс при­ходится только 1 мл/(мин-кг). Пре­парат в основном метаболизируется в печени, где превращается в два нефенольных гидроксидеривата, по­чти не обладающие противоаритми-ческой активностью и удаляемые с мочой. Выделение неизмененного хи­нидина с мочой за сутки не превы­шает 20% от введенной дозы.

Хинидин влияет на все формы электрической активности сердца. В препаратах предсердных, желудоч­ковых волокон и волокон Пуркинье он тормозит Vmax фазы О ПД при кон­центрациях, не воздействующих на потенциал покоя. Хинидин смещает пороговый (критический) потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с уменьшением Vmax делает клетки менее возбудимы­ми. При высоких концентрациях про­является слабый угнетающий эффект хинидина и на клетки с медленным электрическим ответом, в них еще больше понижается скорость проведе­ния импульса [Naurath П., 1981]. Уве­личение длительности ПД и ЭРП за­висит не только от задержки реполя-ризации в фазе 3 ПД [Roden D. et al., 1988], но и от замедленного восста­новления активности быстрых Na ка­налов мембраны [Hondeghem L., Kat-zung В., 1980]. Неоднократно демонст­рировалась способность хинидина тор­мозить спонтанную диастолическую деполяризацию в неизмененных клет­ках Пуркинье и в СА узле; правда, для ее замедления в СА узле требу­ются более высокие концентрации препарата. Автоматизм анормального типа тоже чувствителен к хинидину, но в меньшей мере, чем физиологиче­ский. Хинидин понижает амплитуду задержанных постдеполяризаций, вы­званных дигиталисом [Henning В. et al., 1982]. Амплитуду постдеполяриза-


ции в нредсердных волокнах, иодвер гнутых воздействию иорадреналина, хинидин повышает.

У больных, принимающих хини­дин, на ЭКГ можно видеть расшире­ние зубца Р, удлинение интервалов Р—R, Q—Т, расширение комплекса QRS, уплощение зубца Т, смещение книзу сегмента ST, увеличение зуб­ца U. Между концентрацией хиниди­на в плазме, с одной стороны, шири­ной QRS и длиной Q—Т. с другой сто­роны, имеется прямая зависимость. При уровне хинидина в плазме выше 2 мг/л комплекс QRS, как правило, расширен. Синусовый ритм под воз­действием средних доз хинидина слегка учащается за счет нервно-сим­патического рефлекса в ответ на вы­зываемое препаратом снижение АД, а также из-за присущего хинидину ва-голитического действия. У больных с тиреотоксикозом и при других состоя­ниях, сопровождающихся избыточной симпатической активностью (общий наркоз и др.), хинидин почти всегда способствует урежению синусового ритма (антиадренергический эффект препарата). АВ узловое проведен»1 при лечении хинидином может даже улучшаться (укорочение интервала А—Н на ЭПГ), тогда как движение импульса по системе Гиса—Пуркинье отчетливо тормозится (удлинение ин­тервала Н—V); проводимость в ДП тоже ухудшается. Хинидин подавляет re-entry, переводя однонаправленную блокаду проведения в двунаправлен­ную. Способность хинидина тормо­зить физиологическую и анормаль­ную автоматическую активность де­лает препарат эффективным при не­которых формах автоматических та­хикардии. Дигиталисные токсические аритмии лишь умеренно чувствитель­ны к хинидину. Благодаря тому, что хинидин удлиняет ЭРП предсердий и желудочков, он может в части случа­ев предотвращать фибрилляцию. При внутривенном введении хинидина по­нижается общее периферическое со­противление (ОПС) за счет частич­ной блокады а-адренергических ре­цепторов резистивных сосудов. Одновременно несколько ослабляется со­кратительная функция сердца. Во время длительного лечения хиниди-ном (per os) тоже отмечаются пони­жение ОПС и небольшой отрицатель­ный инотропный эффект.

В кардиологической практике ис­пользуют несколько препаратов хини-дина. Хинидина сульфат — таблетка 200 мг — эквивалентна 165 мг безвод­ного основания. Хинидина бисуль­фат (хинитард, кинилентин) — таб­летка 250 мг — эквивалентна 200 мг хинидина сульфата, оказывает про­лонгированное действие. Хинидина полигалактуронат (кардиохин) — таб­летка 275 мг — эквивалентна 200 мг хинидина сульфата. Хинидина глю-конат — таблетка 324 мг — эквива­лентна 203 мг безводного основания, тоже оказывает пролонгированное действие. Для парентерального вве­дения (в стационаре) используют ам­пулы по 10 мл, содержащие 80 мг хи­нидина глюконата в 1 мл (всего 800мг); в вену вводят 400—800 мг препарата, разведенных в 200 мл 5% раствора глюкозы; скорость капель­ного вливания — 25 мг/мин. Внутри­мышечно сначала вводят 400—600 мг, затем по 400 мг через 2—4 ч (общее количество— 2000—2400 мг хиниди-па глюконата).

Лечение хинидином не столь уж редко осложняется побочными, неже­лательными реакциями, которые мо­гут быть связаны: 1) с идиосинкра­зией; 2) гиперчувствительпостью; 3) интоксикацией. Чтобы убедиться в отсутствии идиосинкразии к хиниди-ну, больному предлагают принять 1 таблетку хинидина сульфата и на­блюдают за ним в течение несколь­ких часов — до суток. О наличии из­быточной чувствительности к хини-дину (встречается редко) судят по реакциям больного на лечение в тече­ние первых недель. Она проявляется в гиперемии, отеке кожи, астматиче­ском удушье, коллапсе. У больных с бронхиальной астмой, мышечной сла­бостью, лихорадкой гиперчувстви­тельность к хинидину может маски­роваться. В общем, идиосинкразию и гиперчувствительностъ к хинидину регистрируют в 1,5—3% случаев ле­чения хинидином.

Хинидиновая интоксикация разви­вается в разной степени у 20—30% больных. Токсической является его концентрация в плазме ^7 мг/л. Раз­личают сердечно-сосудистые и вне-сердечные проявления интоксикации. К первым относят артериальную ги-потензию, уменьшение фракции выб­роса (ФВ) левого желудочка, расши­рение комплекса QRS (если оно боль­ше 30% от исходного значения, ин­токсикация считается тяжелой), уд­линение интервала Q—Т на ^3=25% (грозит приступами двунаправленной веретенообразной ЖТ) (см. гл. 12). Вообще же проаритмогенное действие хинидина отмечается в последние го­ды (при использовании умеренных доз) в 1—5—10% случаев [Roden D. et al., 1986; Zipes D., 1988]. Регист­рируются блокады ножек, АВ блока­ды дистального типа, угнетение фун­кции СА узла у больных с синдро­мом слабости синусового узла (СССУ). Внесердечные осложнения тоже многообразны. Хинидин быстро проникает в спинномозговую жид­кость, где его концентрация может со­ставлять 16% от концентрации нес­вязанного хинидина в плазме. К лег­ким неврологическим признакам «хинхонизма» относятся головные боли, головокружение, затуманива-ние зрения, тремор. Более тяжелый синдром характеризуется такими признаками, как диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухуд­шение слуха, психозы. Чаще, чем повреждения ЦНС, встречаются же­лудочно-кишечные расстройства: ди­арея, тошнота, рвота, абдоминальная колика. Случаи внезапной смерти ре­гистрировались у 1 из 200 больных, лечившихся большими дозами хини­дина. Более склонны к хинидиновой интоксикации лица, страдающие хро­ническим гепатитом или циррозом пе­чени, а также застойной недостаточ­ностью кровообращения. У больных с начальной хронической почечной недостаточностью дозы хинидина не снижают, поскольку почки играют второстепенную роль в его выделении.

Существуют проблемы сочетанного лечения хинидином и некоторыми другими препаратами. Хинидин спо­собствует возрастанию в 2 раза и бо­лее уровня дигоксина в плазме, за­медляя его выделение в почках. В ре­зультате концентрация дигоксина мо­жет достигнуть токсического уровня [Вержбицкая В. С., 1984; Horowitz J. et al., 1982]. При одновременном на­значении этих двух веществ дозу ди­гоксина следует уменьшить в 1,5—2 раза, особенно больным с небольшой массой тела и (или) старше 60 лет. Что касается хинидина и пропрано-лола, то установлено, что последний способствует понижению общего кли­ренса хинидина и соответственно по­вышению его концентрации в плаз­ме: возрастает вероятность хинидино-вой интоксикации. Период полувыве­дения хинидина может удлиняться у больных, одновременно принимающих вещества, ощелачивающие мочу: нат­рия гидрокарбонат, ингибиторы кар-боангидразы, тиазидовые диуретики. Замедляют всасывание хинидина ан-тациды, а фенобарбитал и фенотоин усиливают его выделение, понижая эффективность лечения. Сочетания хинидина с кумариновыми антикоа­гулянтами понижают уровень про-тромбина, что угрожает кровотечени­ем. Вагомиметические средства и «ва-гусные приемы» ослабляют воздейст­вие хинидина на наджелудочковые тахикардии.

В заключение следует указать про­тивопоказания к назначению препа­ратов хинидина: СА блокады, АВ блокады IIITI степени, особенно дистальные, внутрижелудочковые блокады, замещающие (медленные) выскальзывающие комплексы и рит­мы, кардиомегалия с сердечной недо­статочностью, артериальная гипотен-зия, заболевания почек с азотемией, почечный канальцевый ацидоз, ги-перкалиемия, дигиталисная интокси­кация.

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования