Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей -- наиболее

частая локализация острых окклюзий сосудов, что обусловлено их

анатомо-физиологическими особеннос­тями. Интенсивность кровообращения в глубоких

венах нижних конечностей в значительной степени зависит от сокращений мышц

голени, являющихся своеобразным "мускульным" насосом или пом­пой. Любые

патологические процессы, снижающие функцию мышечно-венозной помпы, ведут к

замедлению кровотока в нижних конечностях, что в сочетании с изменениями

венозной стенки и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятные

условия для тромбообразования. Исходя из этого, послеоперационные тромбозы

особенно часто бывают у больных, страдающих сердеч­но-сосудистыми заболеваниями,

сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы

глубоких вен часто осложняют травматические повреждения, сопровождающиеся

пере­ломами костей.

В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важное

значение имеет тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает

из поврежденных тка­ней в кровеносное русло и при участии плазменного фактора

VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,

фактором V и фактором 3 тромбоцитов способствует пре­вращению протромбина в

тромбин. Существует и второй путь об­разования тромбина, при котором

активированный на месте травмы фактор VII (фактор Хагемана) обусловливает

последовательную цепь активации факторов XI, IX, VIII и, наконец, X, а последний

вызывает образование тромбина. Местом действия тромбина стано­вится участок

венозной системы с замедленным кровотоком (чаще вены голени). Тромбин вызывает

агрегацию тромбоцитов, способст­вуя образованию тромбоцитарных агрегатов, из

которых освобож­даются биологически активные вещества (простагландины Cg и Нг,

тромбаксан Ag, АДФ, серотонин, адреналин). Они усиливают агре­гацию тромбоцитов

и дальнейший рост агрегата. На его поверхнос­ти адсорбируются нити фибрина, что

в конечном итоге ведет к об­разованию тромба.

Острые тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебите

тромб образуется на участке сосудис­той стенки, измененной в результате

воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы, поэтому он рано и достаточно

плотно фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется в про­свете

практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксиро­ван к стенке вены и

легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии. Такой

тромб обычно не полно­стью обтурирует просвет вены, в связи с чем клинические

прояв­ления при флеботромбозах скудные. Однако через 2--3 дня в эн­дотелии сосуда

наступают вторичные изменения, обусловленные по­вреждающим действием

биологически активных веществ, происхо­дит фиксация тромба, и различия между

флеботромбозом и тром­бофлебитом стираются.

Ряд исследователей считают, что тромбоз вен голени проте­кает по типу

флеботромбоза, наступающего вследствие гемодинами-ческих расстройств в

конечности и изменений коагуляционных свойств крови. Однако этих причин

недостаточно для развития острых тромбозов в более крупных сосудах, в частности

в бедренной вене, так как тромб будет легко смыт интенсивной струей крови.

Необходимо наличие факторов, препятствующих оттоку крови, или изменение стенки

вены. Известно, что тромбоз под­вздошных вен возможен при сдавлении их

опухолями, воспалитель­ными инфильтратами, увеличенной маткой; в развитии

тромбоза левой общей подвздошной вены немаловажную роль играет сдавление ее

правой подвздошной артерией.

Клиника и диагностика: наиболее частой локализа­цией тромбозов глубоких вен

нижних конечностей являются вены голени. Если процесс локализуется в венах

икроножных мышц или захватывает лишь 1--2 глубокие вены голени, клиническая

картина часто бывает стертой. Общее состояние больных остается

удовле­творительным, и единственной жалобой может быть наличие не­больших болей

в икроножных мышцах, усиливающихся при движе­ниях. При осмотре может быть виден

небольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожной

температу­ры, а при пальпации Отмечается болезненность икроножных мышц.

Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножных

мышцах при тыльном сгибании стопы (симп­том Хоманса). Левенберг предложил в

диагностических целях про­изводить компрессию средней трети голени манжеткой

аппарата Рива-Роччи, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у

здоровых людей повышение давления в манжетке до 150--180 мм рт. ст. не вызывает

никаких болевых ощущений, больные с тром­бозами глубоких вен начинают испытывать

резкую боль в икро­ножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.

Клини­ческая картина становится выраженной, когда тромбируются все, три парные

глубокие вены голени. Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения,

отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных покровов, повышается

температура тела.

При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек

бедра. Последний никогда не бывает зна­чительным, если не блокировано устье

глубокой вены бедра, имею­щей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены.

Паль­пация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе

бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение

движений в коленном суставе, определяется симптом "баллотирования" надколенника.

Распространение процес­са на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья

глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной

конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.

Илеофеморальный тромбоз -- больных беспокоят боли по передневнутренней

поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся

в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают

отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда

переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2--3 сут отек становится настолько

плотным, что после надавлива­ния пальцем не остается характерной ямки. Иногда

заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее

похолодания и онемения, напоминая картину артериальной эм­болии. Уже с первых

часов развивается отек конечности, вызываю­щий ощущение сильного распирания.

Из-за усиления болей движе­ния пальцев стопы становятся ограниченными, снижается

чувстви­тельность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту

форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевой

флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза

глубоких вен с выраженным артериаль­ным спазмом. В других случаях развивается

синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой

форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются

после придания ноге возвышенного положения. Кож­ные покровы становятся

напряженными, блестящими, не собирают­ся в складку, исчезает пульсация

периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной

гангрены.

Восходящий тромбоз нижней полой вены -- осложнение тромбо­за магистральных вен

таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнюю

половину туловища. Боли, которые появляются у некоторых больных в поясничной и

ги-погастральной области, сопровождаются защитным напряжением мышц передней

брюшной стенки.

Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних ко­нечностей основывается

на данных клинической картины заболева­ния. Наиболее простой и безопасный метод

обнаружения флебо-тромбозов -- радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного

радиоактивным изотопом125I, обладающим длительным периодом полураспада (60

дней). Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций

глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках

свидетельст­вует о наличии тромба в просвете вены.

Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Она показана для

дифференциации илеофеморального венозного тром­боза от отеков нижней конечности

другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными

инфильтратами). Фле­бографии принадлежит решающее значение в диагностике

флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Предпочте­ние следует

Отдавать внутривенной флебографии, которая про­тивопоказана при развившейся

венозной гангрене. Рентгеноло­гические признаки острого тромбоза: отсутствие

контрастирования или "ампутации" магистральных вен, наличие дефектов наполне­ния

в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неок-клюзирующем

тромбозе. Косвенные признаки непроходимости под­вздошных вен, выявляемые при

дистальной флебографии: расшире­ние глубоких вен голени, подколенной и бедренной

вен, длитель­ная задержка в них контрастного вещества. Характер патоло­гического

процесса при этом помогает определить проксимальная флебография.

Лечение: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является

тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток

в сосудах и со­хранить их клапанный аппарат. Однако радикальная тромбэктомия

осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы

фиксированы к интиме сосуда непрочно. При этом выполнение операции возможно лишь

на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная,

нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздош­ных вен через

флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления

ее правой подвздошной ар­терией, наличия внутрисосудистых перегородок и

спаечного про­цесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых

подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз

магистральных вен чаще носит восходя­щий характер, начинаясь в венах икроножных

мышц и берцовых венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо, поэтому

при манипуляциях на 'более крупных венах высок процент ранних послеоперационных

ретромбозов. Шунтирующие операции не полу­чили распространения в связи со

сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при

тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности

повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной ган­грены и

распространении процесса на нижнюю полую вену.

В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют

следующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном

тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или

проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе

бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при

изолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в ее

просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).

При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблю­дение мер по

предупреждению тромбоэмболий легочной артерии -- введение второго

баллона-обтуратора со здоровой стороны в ниж­нюю полую вену при закрытом способе

операции или наложение на полую вену провизорного турникета при открытом

способе.

Медикаментозная терапия острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей

аналогична проводимой при артериальных тромбозах (см. "Консервативное лечение

артериальных тромбозов и эмболий").

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи зацией больных.

Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания при

наличии болей и отека пора­женной конечности. При этом на конечности должны быть

наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15--20°.

Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений,

улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста

лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показана

дозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисков

тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят людей с

предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом

бедренно-подколенного ceгмента справа, а также больных с илеофеморальным венозны

тромбозом, распространившимся на нижнюю полую вену.

Профилактика: имеет большое значение, так как избав­ляет больных с тромбозами

глубоких вен нижних конечностей от таких грозных осложнений,- как тромбоэмболия

легочной артерии и посттромбофлебитический синдром. Необходимость в проведении

мероприятий по предупреждению тромбозов особенно велика у больных пожилого

возраста, у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы в

послеоперационном периоде (осо­бенно после травматических и онкологических

операций). Указан­ному контингенту больных должны быть назначены препараты,

улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин,

компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию

тромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые

до­зы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифиче­ская

профилактика тромбозов: бинтование конечностей эластич­ными бинтами,

электрическая стимуляция мышц голеней, гим­настические упражнения, улучшающие

венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная

коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с

сер­дечно-сосудистыми и дыхательными расстройства-ми.

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования