Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

 

Этиологическое лечение

Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пеницилли­ном, так как он оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитические стрептококки группы А, являющиеся этиологиче­ским фактором ревматизма.

В целях обеспечения достаточной продолжительности бакте­рицидной терапии вводится бициллин-5 по 1,200,000-1,500,000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели в течение 1.5-2 месяцев, а затем через 21 день, как при бициллинопрофилактике (В. А. Насонова, 1991), т.е. в течение 5 лет.

Продленный препарат пенициллина — бициллин-5 является лучшим средством этиологического лечения ревматизма, так как поддерживается необходимая концентрация пенициллина в крови, нет необходимости часто делать инъекции.

Имеются данные об эффективности при ревматизме и других антибиотиков, например, эритромицина, но пенициллин остается препаратом выбора, поскольку он эффективен, нетоксичен, недо­рог. Для больных с аллергией к пенициллину приемлемой альтер­нативой может служить эритромицин по 250 мг 4 раза в день. Эф­фективны также цефалоспорины в отношении гемолитического стрептококка, но у больных с аллергией к пенициллину может наблюдаться аллергия и к цефалоспоринам.

Купирование активного воспалительного процесса

В качестве противовоспалительных средств используются НПВС и глюкокортикоиды.

Применение НПВС

Механизм действия НПВС:

   уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативное проявление воспалительного процесса;

   стабилизация лизосом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомных гидролаз, спо­собных оказывать повреждающее воздействие на ткани;

   торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ), воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии (уменьшение продукции АТФ приводит к угнетению воспалительного процесса);

   торможение синтеза или инактивация медиаторов воспале­ния; в том числе провоспалительных (простагландинов);

   модификация субстратов воспаления, т.е. изменение молеку­лярной конфигурации тканевых компонентов, препятствую­щее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами;

   цитостатическое действие, приводящее к торможению проли-феративной фазы воспаления и уменьшению склеротического процесса, так как коллаген — основной белок склеротических тканей имеет клеточное (фибробластное) происхождение;

   анальгетическое и жаропонижающее действие, оно обуслов­лено подавлением медиаторов воспаления (брадикинин, про-стагландины), которые дают ощущение боли и лихорадку;

   уменьшение агрегации тромбоцитов, положительное влияние на микроциркуляцию.

Наибольшее    предпочтение    отдается    индометацину (метиндолу) и вольтарену (ортофену).

В. Насонова (1991) рекомендует применять при остром и по-достром течении с высокой и умеренной степенью активности в качестве терапии выбора индометацин (метиндол) или вольтарен по 150 мг в сутки в течение 1 месяца, а затем по 75 и 50 мг в су­тки до конца пребывания в стационаре.

При отсутствии этих препаратов может применяться ацетил-салициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки, ибупрофен (бруфен) по 0.4 г 4 раза в день. Для бруфена характерны лучшая переноси­мость, меньшая частота диспептических явлений.

При лечении НПВС возможно развитие побочных явлений, прежде всего гастропатии (тошнота, изжога, боли в эпигастрии, появление эрозий, язв ЖКТ).

НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите легком и средней степени тяжести.

При тяжелой форме ревмокардита НПВС можно применить только после ликвидации недостаточности кровообращения, так как они уменьшают образование энергии в миокарде и могут при тяжелом ревмокардите способствовать развитию дистрофии мио­карда.

При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита на­значаются индометацин и воль/парен по 75-100 мг в сутки вместе со слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препара­тами (делагил, резохин, хлорохин) по 0.2-0.25 г в сутки на весь период пребывания больного в стационаре.

При латентном течении ревмокардита назначаются индомета­цин или вольтарен по 50-75 мг в сутки и аминохинолиновые пре­параты в той же дозе.

 

Применение аминохинолииовых соединений

Аминохинолиновые соединения обладают слабым иммуноде-прессантным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и уменьшают повреждающее влияние протеолитических лизосо-мальных ферментов. Основным показанием к назначению амино-хинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывно-рецидивирующим течением.

Наиболее часто применяют делагил по 0.25 г 1-2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения.

Основными побочными действиями аминохинолиновых со­единений являются: пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления.

Наиболее эффективно многомесячное и даже многолетнее комплексное применение средств, подавляющих воспалительный ревматический процесс, особенно при неблагоприятных вариантах течения. Поэтому противовоспалительная терапия, начатая в ста­ционаре, продолжается на поликлиническом этапе в следующих дозах (в зависимости от варианта течения ревмокардита):

   острое течение: метиндол (индометацин) не более 75 мг или

вольтарен не более 50 мг, или бруфен не более 600 мг в сутки

в течение 1 месяца;

   подострое течение: метиндол или вольтарен, или бруфен в тех же дозах не менее 2 месяцев;

   затяжное, рецидивирующее и латентное течение: метиндол или вольтарен 50 мг ежедневно в течение 2-4 месяцев (согласно рекомендациям В. А. Насоновой — 12-24 месяцев) в сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0.2-0.25 г в сутки.

Прием НПВС целесообразно сочетать с мизопростолом, вен-тером для предупреждения гастропатии (см. "Лечение ревматоид­ного артрита").

Поликлинический этап лечения предусматривает также обяза­тельное проведение, бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозе по 1,500,000 ЕД через каж­дые 3 недели.

Применение глюкокортикоидов

Сейчас оставлена точка зрения, что глюкокортикоиды преду­преждают развитие порока. Установлено, что частота развития пороков сердца после первой атаки ревматизма находится в пря­мой зависимости от степени тяжести кардита.

Среди больных, перенесших ревматический полиартрит без явных проявлений кардита, пороки сердца при постоянных на­блюдениях развиваются через 10 лет только у 6%, при легком кар­дите — у 30%, при тяжелом течении — у 60% (В. Анохин, 1980).

Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, глюкокортикои­ды "следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита ".

В. А. Насонова рекомендует назначать глюкокортикоиды при развитии панкардита.

Наиболее часто применяется преднизолон, который назначает­ся в суточной дозе 20-30 мг в течение 2 недель (до достижения лечебного эффекта), а затем дозу снижают на 2.5 мг (i/z таблетки) каждые 5-7 дней. Весь курс продолжается 1.5-2 месяца (всего на курс 600-800 мг).

При отмене преднизолона назначаются НПВС для предот­вращения обострения.

При лечении глюкокортикоидами следует помнить о возмож­ных побочных эффектах: задержке натрия и воды и развитии отечного синдрома, гипергликемии, гликозурии, диспептических явлениях, эрозиях и язвах гастродуоденальной зоны, артериальной гипертензии, кушингоидном синдроме.

Метаболическая терапия

В комплексной терапии ревматизма целесообразно примене­ние лекарственных средств, улучшающих метаболические процес­сы в миокарде.

Рибоксин (инозинмонофосфат) — является источником гипок-сантина и рибозы, включающихся в синтез нуклеотидов и таким образом активизирующих синтез белка. Выпускается в таблетках по 0.2 г, назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.

Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) — входит в состав ко-ферментов флавинадениндинуклеотида, регулирует окислительно-восстановительные процессы, повышает синтез АТФ. Выпускается в таблетках по 0.05 г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Назначает­ся по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца или внутримы­шечно по 1-2 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 20-25 дней.

Натрия аденозинтрифосфат — распадается в организме на аденозинмонофосфат и инозинмонофосфат, образуется также аде-нозин. Указанные вещества улучшают метаболизм миокарда, мик­роциркуляцию, насыщение миокарда кислородом, способствуют образованию энергии. Назначается внутримышечно 1-2 мл 1% раствора 1 раз в день в течение 20-30 дней.

Пиридоксальфосфат (коферментная форма витамина Вб) — является необходимым фактором ряда аминокислотных декарбок-силаз и трансаминаз, принимающих участие более чем в 20 реак­циях обмена (главным образом в переносе аминогруппы с амино­кислоты на кетокислоту). Выпускается в таблетках по 0.01 г, на­значается по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 4 недель.

Липоевая кислота — кофермент, участвующий в окислитель­ном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и а-кетокис-лот, играет важную роль в процессе образования энергии. Лучше усваивается в виде амида липоевой кислоты — липамида, назна­чаемого в таблетках по 1-2 таблетки (0.025-0.05 г) 3 раза в день в течение месяца.

Кобамамид — кофермент витамина Bi2, обладает анаболиче-ской активностью, участвует в обмене аминокислот, белков, липи-дов. Принимается по 1-2 таблетки (0.001-0.002 г) 3 раза в день или вводится внутримышечно по 0.001 г (предварительно содержимое ампулы растворяется в 1 мл прилагаемого растворителя) 1-2 раза в день. Курс лечения — 20-25 дней.

Кокарбоксилаза — кофермент витамина В ι, входит в состав пируватдегидрогеназы, а-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетола-зы, которые принимают участие в углеводном обмене, препятст­вуют развитию ацидоза. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течение 20-30 дней.

Калия оротат — стимулирует синтез белка, так как оротовая кислота является предшественником пиримидиновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот. Назначается по 0.5 г 3 раза в день после еды в течение 1-2 месяцев.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение проводится в зависимости от ви­дов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кро­вообращения назначаются салуретики, периферические вазодила-таторы, при резком снижении сократительной способности — инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон).

Можно применять небольшие дозы сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин) внутривенно с большой осто­рожностью, так как воспаленный миокард гиперчувствителен к сердечным гликозидам.

При развитии аритмий назначаются внутривенно капельно поляризующая смесь и антиаритмические средства в зависимости от вида аритмии.


Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования