Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

   КОМЫ У ДЕТЕЙ

   В  основе  развития  коматозных  состояний  у  детей  лежит  глубокое

расстройство функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания. У детей ко-

ма возникает при различной патологии: травме и опухоли  мозга,  сахарном

диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной  не-

достаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении инток-

сикации, кровоизлиянии в мозг.

   Симптомы. В зависимости от степени утраты сознания и  угнетения  реф-

лексов выделяют 4 стадии развития комы. Стадия 1: больные оглушены,  бе-

различны к окружающему, вялы, на вопросы отвечают с трудом, речь смазан-

ная. Ребенок пробуждается под влиянием внешних раздражителей  (звуковых,

болевых); дыхание и сердечная деятельность удовлетворительные,  рефлексы

сохранены. Стадия II (средняя тяжесть): состояние сопора (глуоокое угне-

тение сознания), с трудом удается вывести ребенка из глубокого сна, зас-

тавить отвечать на вопросы; дыхание учащено, тахикардия,  АД  нормальное

или снижено, рефлексы ослаблены. Стадия 1 и II - это прекоматозное  сос-

тояние. Стадия III (глубокая кома): ребенок без сознания, разбудить  его

не удается, арефлексия, зрачки расширены, кожа сероватого цвета, акроци-

аноз, дыхание частое, поверхностное, аритмичное, АД снижено значительно,

отмечается непроизвольное мочеиспускание. Стадия IV (тяжелое или  терми-

нальное состояние): арефлексия, адинамия, патологическое дыхание  (Кусс-

мауля, Чейна-Стокса), резкая брадикардия с последующей остановкой  серд-

ца, АД не определяется.

   Диагноз комы в типичных случаях не представляет  трудностей.  Сложнее

распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к  не-

большим изменениям психики, поведения и  растройствам  сна.  Важно  тща-

тельно оценить анемнестические данные (падение, ушиб,  перенесенные  ин-

фекции), хронические заболевания (болезни печени, сахарный диабет,  эпи-

лепсия, почечная недостаточность и др.), уточнить, не было ли длительно-

го перегревания (душное помещение, инсоляция). Необходимо тщательно  ос-

мотреть ребенка: состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи,  кро-

воподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах  выды-

хаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие  очаговой

неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного,  изме-

рить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.

   Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.

   Гипогликемическая кома развивается вследствие  диффузной  гиперплазии

6-клеток у детей, родители которых страдали сахарным диабетом,  а  также

может быть проявлением инсулиномы (синдром Харриса),  провочирующей  ги-

погликемические приступы. Кома может развиться у детей раннего  возраста

в утренние часы (утренняя гипогликемия). В тяжелых случаях при  утренней

гипогликемии наблюдаются тремор, атаксия, преходящее косоглазие,  мышеч-

ная гипотония, гемипарезы. галлюцинации и др. Тяжелые  гипогликемические

приступы развиваются у новорожденных (гипогликемия новорожденных) с  на-

рушением дыхания, цианозом, тремором, судорогами.  Приступообразные  ги-

погликемии у детей раннего возраста отмечаются при  повышенной  чувстви-

тельности к инсулину (синдром Мак-Куори). Однако чаще всего гипогликеми-

ческая кома развивается у детей, страдающих сахарным диабетом.

   Симптомы. Кома может развиться внезапно, но чаще появляются предвест-

ники: слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленная  потливость,

появление чувства голода. Ребенок бледнее и довольно быстро теряет  соз-

нание, зрачки расширены, движения медленные, вялые, брадикардия, глазные

яблоки напряжены, сухожильные рефлексы оживлены, мышечный тонус повышен,

язык влажный, запаха ацетона изо рта нет. Решающим в диагностике являет-

ся определение уровня сахара в крови, который резко снижен, в моче саха-

ра и ацетона нет.

   Неотложная помощь. В первые минуты коматозного состояния, когда труд-

но дифференцировать гипер - и гипогликемическую кому, следует внутривен-

но ввести 20-25 мл 20% или 40% раствора глюкозы.  При  гипогликемической

коме состояние больного сразу улучшается, при диабетической коме эффекта

нет. После уточнения диагноза продолжают внутривенно вводить глюкозу  до

выраженного эффекта под контролем содержания сахара в крови.

   Диабетическая кома встречается у больных сахарным диабетом детей  лю-

бого возраста, но чаще в дошкольном и школьном. Возникает  при  перееда-

нии, отмене инсулина и при сопутствующих тяжелых заболеваниях. Различают

кетоацидотическую и гиперосмолярную (неацидотическую)  и  лактатацидеми-

ческую кому. Коме предшествует прекоматозное состояние: усиливается жаж-

да, повышается диурез, нарастают вялость, общее беспокойство, потеря ап-

петита, появляется головная боль, боль в животе. При коме дыхание стано-

вится глубоким и шумным, неправильным, усиливается рвота, отмечается су-

хость кожи и слизистых ооолочек, появляются  характерный  "диабетический

румянец", и тахикардия, АД и мышечный тонус снижены, теряется  сознание,

изо рта определяется запах ацетона, зрачки сужены. В  крови  гиперглике-

мия, повышен уровень кетоновых тел (до 0? 5-2  г/л),  иногда  повышается

уровень остаточного азота (более 22 моль/л), снижаются  щелочной  резерв

до 8,9-13,39 ммоль (НСОЗ в 1 л плазмы (20-30 о6,% C02) и рН крови до 7,2

и менее, появляется умеренный нейтрофилез. В моче - сахар, ацетор,  аце-

тоуксусная и бетамаслянная кислоты, белок, цилиндры, эритроциты. При ги-

перосмолярной неацидотической коме выражено обезвоживание, очень  высоко

содержание сахара в крови (80 ммоль/л и более), имеется  гипернатриемия,

нарастает азотемия, снижается  осмотическое  давление  цереброспинальной

жидкости с развитием отека мозга. При этой форме быстро  наступают  сту-

пор, кома и судороги (табл. 17).

   Редко у детей развивается лактацидемическая кома, при которой  преоб-

ладает сосудистый коллапс, повышено содержание лактата  в  крови  (более

3-30 мкмоль/л), понижено содержание хлоридов, умеренно  повышен  уровень

сахара в крови.

   Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД простого  инсулина  детям

дошкольного возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. При задержке мочи -  кате-

теризация мочевого пузыря. Далее дозу инсулина рассчитывают в зависимос-

ти от содержания сахара в крови и моче. При  глубокой  кетоацидотической

коме 1/2 и 1/3 указанной дозы инсулина вводят внутривенно. Повторно  ин-

сулин вводят через 2-3 ч, и в такой последовательности до получения  эф-

фекта делают четвертую и пятую инъекции - не чаще чем через 4 и  по  4-6

ЕД. Общая суточная доза составляет 1,5-2 ЕД/кг. На второй  день  инсулин

вводят в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 и 6 ч.

   Одновременно для устранения обезвоживания организм, и ацидоза внутри-

венно вводят 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и продол-

жают внутривенно капельно вводить его и расчета 1000 мл/сут детям  млад-

шего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут школьникам. В первые 6 и изотони-

ческий раствор хлорида натрия сочетают с 5% раствором глюкозы (2:1). Да-

лее для предупреждения гипокалиемии и  гипогликемии  вводят  5%  раствор

глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:1. Интенсивность введения жид-

кости должна быть наибольшей в первые 6 ч-50% всего суточного  количест-

ва, в следующие 6ч-25% и в последние 12ч - оставшиеся 25%. При необходи-

мости капельно вводят 7,5% раствор хлорида калия (от 30 до 100 мл).  При

выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 4%  раствор  гидрокарбона

та натрия из расчета 0,2 г/кг (от 50 до 200 мл).

   Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к  устранению  де-

гидратации  и  гипергликемии.  Для  ликвидации  обезвоживания  применяют

только гипотонические растворы хлорида натрия,  иногда  в  течение  нес-

кольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и кол-

лапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация;  введе-

ние гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.

   Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с

инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокар-

боната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные

гликозиды, витамины группы В и С).

   Госпитализация срочная

   Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите,  резе

может быть исходом  цирроза  печени  и  при  отравлении  грибами  (см.),

мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.

   Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно  или  постепенно,  для

остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-

та, появление или усиление желтухи,  геморрагический  синдром  (петехии,

носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитий комы  нарас-

тают сруппы В и С).

   Госпитализация срочная

   Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите,  резе

может быть исходом  цирроза  печени  и  при  отравлении  грибами  (см.),

мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.

   Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно  или  постепенно,  для

остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-

та, появление или усиление желтухи,  геморрагический  синдром  (петехии,

носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитии комы  нарас-

тают сгипохромная анемия, лейкоцитоз с  нейтрофильным  сдвигом,  высокое

содержание билирубина. В моче увеличено  количество  желчных  пигментов,

белок, эритроциты, цилиндры, аминокислоты (тирозин, лейцин).

   Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод-

но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз-

начают большое количество углеводов с ограничением жиров  и  белков  (до

15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное  пита-

ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы

до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид-

кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно  вводить

смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида  (1:1),  одновре-

менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл

5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви-

касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В  зависимости  от  степени  ацидоза

вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано

применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при  этом

преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки.  Назначают  анти-

ферментные препараты: трасилол и контрикал  (5000-10000  ЕД  внутривенно

медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия).  Показано

введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс

в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти-

восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри-

венно медленно, при сочетании с другими  противосудорожными  препаратами

дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг

(1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор -  0,3-0,5

мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10  мг

на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан-

тибиотики.

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования