Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Классификация хронических энтеритов

(А. В. Фролькис, 1996, с изменениями).

1. Этиология.

1.1. И нфекционные.

1.2. Паразитарные.

1.3. Токсические.

1.4. Медикаментозные.

1.5. Алиментарные.

1.6. Радиационные.

1.7. После операций на тонкой кишке.

1.8. Врожденные аномалии кишечника и энзимопатии.

1.9. При недостаточности илеоцекального клапана и большого

дуоденального соска. 1.10. Вторичные (при других заболеваниях).

2. Преимущественная локализация.

2.1. Хронический еюнит.

2.2. Хронический илеит.

2.3. Хронический тотальный энтерит.

3. Характер морфологических изменений тонкой (тощей) кишки.

3.1. Еюнит без атрофии.

3.2. Еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией.

3.3. Еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией.

4. Клиническое течение.

4.1. Легкое течение.

4.2. Средней тяжести.

4.3. Тяжелое течение.

5. Фаза заболевания.

5.1. Фаза обострения.

5.2. Фаза ремиссии.

6. Характер функциональных нарушений тонкого кишечника.

6.1. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия).

6.2. Синдром недостаточности кишечного всасывания (маль-абсорбция).

6.3. Синдром экссудативной энтеропатии.

6.4. Синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность).

7. Степень вовлечения толстой кишки.

7.1. Без сопутствующего колита.

7.2. С сопутствующим колитом.

8. Экстраинтестинальные расстройства.

Клиническая картина

Все клинические проявления хронического энтерита подразде­ляют на местные и общие симптомы.

Местный эитеральиый снвдром

Для местного энтерального синдрома характерны следующие клинические симптомы.

Расстройства стула

Для хронического энтерита наиболее характерна диарея, часто­та стула колеблется от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда больные от­мечают бурные позывы к дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные, водянистые. Дефекация может сопровож­даться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.

Количество кала при хроническом энтерите увеличено (поли­фекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея). Наличие крови и слизи в кале нехарактерно. При большом содержании жира (стеаторея) кал становится серым, гли­нистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных про­цессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию кала. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.

Появление диареи при хроническом энтерите обусловлено:

• кишечной гиперсекрецией;

• повышением осмотического давления в полости тонкой киш­ки;

• кишечной экссудацией;

• ускорением пассажа кишечного содержимого;

• недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке.

При легкой и среднетяжелой форме хронического энтерита диарея обусловлена преимущественно усилением экссудации, при тяжелой форме заболевания — кишечной гиперсекрецией и увели­чением осмотического давления в полости тонкой кишки (Н. И. Екисенина, 1981).

Метеоризм

Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня (на вы­соте кишечного пищеварения), сопровождается умеренными бо­лями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. При метеоризме живот увеличивается в объеме, больному мешает пояс, ремень, ощущается затруднение дыхания. При перкуссии живота отмечается распространенный тимпанит. Метеоризм часто сопро­вождается болями в области сердца, сердцебиениями, иногда па-роксизмальной тахикардией. Нередко метеоризм усиливается по­сле приема сладкого молока и блюд, его содержащих.

Боли в животе

Боли в животе при хроническом энтерите не являются веду­щим симптомом, но наблюдаются довольно часто. Они локализу­ются вокруг пупка (при преимущественном поражении тощей кишки), в правой подвздошной области (при преимущественном поражении подвздошной кишки); нередко боли распространяются по всему животу.

При хроническом энтерите возможны следующие типы болей в животе:

• спастические;

• вследствие метеоризма;

• мезентериальные;

• вследствие ганглионита;

• смешанного характера.

Спастические боли обусловлены спастическими сокращениями тонкого кишечника и носят приступообразный характер, локали­зуются вокруг пупка.

Боли вследствие метеоризма — обычно постоянного характера, связаны с раздутием кишки газами и уменьшаются после отхожде-ния газов и дефекации.

Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифиче­ского мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связа­ны с едой, не купируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагают­ся по ходу брыжейки тонкой кишки в направлении: правая под­вздошная область — область пупка — левое подреберье. При во­влечении в воспалительный процесс брыжейки тонкого кишечни­ка проявляется пальпаторная болезненность в следующих точках:

точка Пергеса — слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонка;

точки Штернберга — 1 — в илеоцекальной области, 2 — выше пупка справа на уровне II поясничного позвонка.

Кроме того, при развитии мезоаденита появляется перекрест­ный симптом Штернберга. Методика определения симптома сле­дующая. С помощью глубокой скользящей пальпации правой ру­кой прощупывают слепую кишку и отодвигают ее кнаружи и не­сколько книзу. Не отпуская правой руки, левой рукой ощупывают правую подвздошную область медиальное смещенной слепой киш­ки. При воспалении мезентериальных лимфатических узлов здесь обнаруживается четкая болезненность. Если же боль обусловлена воспалением слепой кишки, то медиально от нее болезненности нет.

Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите воз­можно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетатив­ной нервной системы. В этом случае боли носят своеобразный

жгучий характер, они постоянные, не уменьшаются после дефека­ции и отхождения газов, а также после применения спазмолити-

ков.

Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастиче­ских болей и болей, обусловленных метеоризмом.

Характерными местными проявлениями хронического энтерита являются урчание в животе, непереносимость сладкого молока, что проявляется метеоризмом, диареей после приема молока и блюд, его содержащих. Это обусловлено либо аллергией к молоку, либо недостатком в кишечнике лактазы (врожденным или приобретен­ным), расщепляющей молочный сахар — лактозу.

При объективном исследовании больного можно выявить сле­дующие характерные проявления местной энтеральной симптома­тики:

• обложенность языка серовато-белым налетом;

• вздутие живота, преимущественно в центральных отделах (при

выраженном метеоризме) или западение в различных отделах

живота (при выраженной диарее).

В. П. Образцов указывал в своих лекциях на следующие харак­терные признаки хронического энтерита:

• громкое урчание при пальпации слепой кишки, что обусловле­но поступлением жидкого содержимого тонкого кишечника в слепую кишку; особенно это выражено при недостаточности илеоцекального клапана. В норме слепая кишка при пальпации не урчит, потому что содержимое в ней достаточно густое;

• урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки;

• спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки.

Общий энтеральный синдром

Общий энтеральный синдром развивается при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания и обусловлен развитием синдромов мальдигестии (нарушение пищеварения в тонком кишечнике) и мальабсорбции (нарушение всасывательной способности кишечни­ка).

Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, раздражительность, плохой аппетит, ухудше­ние памяти, головные боли, головокружение. У многих больных развивается функциональный демпинг-синдром (характерен' для энтерита с преимущественным поражением подвздошной кишки). Он заключается в том, что после приема пищи, особенно богатой углеводами, вследствие быстрого пассажа пищи по кишечнику, быстрого всасывания углеводов и раздражения инсулярного аппа рата возникают явления гиперинсулинизма: потливость, дрожание рук,сердцебиение.

У больных хроническим энтеритом сухая, шелушащаяся, блед­ная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, иногда по типу «часовых стекол», легко выпадающие волосы. Язык с отпе­чатками зубов по краям, иногда малиново-красный, потрескав­шийся, сосочки атрофированы («лакированный язык»).

В связи с синдромами мальабсорбции и мальдигестии развива­ются нарушения всех видов обмена.

Расстройства белкового обмена

Расстройства белкового метаболизма проявляются следующей симптоматикой:

• прогрессирующее падение массы тела;

• атрофия мышц, снижение мышечной силы;

• гипопротеинемия (содержание общего белка и альбумина в крови резко снижено), при резко выраженном падении в крови белка развиваются гипопротеинемические отеки;

Причинами нарушений белкового обмена при хроническом эн­терите являются:

• уменьшение активности в слизистой оболочке тонкой кишки ферментов, участвующих в гидролизе белков (глицин-лейциндипептидазы и др. пептидогидролаз, энтерокиназы и др. ферментов);

• нарушение всасывания аминокислот;

• синдром экссудативной энтеропатии с повышенной потерей белка в просвет желудочнокишечного тракта.

Расстройства жирового обмена

Тонкий кишечник играет большую роль в обмене липидов: в нем происходит синтез холестерина, триглицеридов, абсорбция жиров, транспорт экзогенных триглицеридов (нейтральных жиров) в виде хиломикронов, эндогенных липопротеинов низкой плотно­сти. Часть липидов выделяется с калом.

Расстройства жирового обмена имеют следующую характерную симптоматику:

• снижение массы тела, исчезновение подкожной жировой клет­чатки;

• стеаторея (повышенное выделение жиров с калом);

• изменение липидного спектра сыворотки крови (снижение содержания холестерина, фосфолипидов, триглицеридов).

Основные причины нарушения липидного обмена:

• снижение активности в тощей кишке липазы, обеспечивающей начальные стадии гидролиза триглицеридов;

• нарушение переваривания и всасывания жира.

Расстройства углеводного обмена

Нарушения обмена углеводов при хроническом энтерите на­блюдаются реже, чем нарушение белкового и липидного обменов, выражены значительно меньше и проявляются следующей сим­птоматикой:

• бродильная кишечная диспепсия (вздутие живота, урчания, переливания, выраженный метеоризм, диарея). Эти симптомы обусловлены брожением всосавшихся углеводов под влиянием кишечной флоры;

• наклонность к снижению содержания в крови глюкозы, выра­женные гипогликемические проявления наблюдаются не часто;

• непереносимость молока (обусловлена дефицитом фермента лактазы);

• пологая гликемическая кривая после нагрузки глюкозой. Причинами нарушения обмена углеводов являются:

• уменьшение активности ферментов, расщепляющих углеводы:

дефицит лактазы (у 70-85% больных), сахаразы (у 45-50%), мальтазы (у 55% больных), а также а-амилазы, вырабатывае­мой поджелудочной железой, и γ-амилазы, продуцируемой эн-тероцитами;

• нарушение всасывания углеводов в тонкой кишке.

Расстройства минерального обмена

Нарушения минерального обмена являются чрезвычайно ха­рактерными для выраженного синдрома мальабсорбции.

Гипокальциемия развивается у 87% больных при длительности заболевания больше 10 лет (Л. П. Мягкова, 1996). Основные про­явления недостатка кальция:

• снижение содержания кальция в крови;

• повышенная нервно-мышечная возбудимость (судороги рук и ног, туловища; боли в мышцах; положительный симптом Хво-стека — судорожное сокращение мимической мускулатуры и соответствующей половины лица при постукивании у козелка ушной раковины, в месте выхода лицевого нерва; положитель­ный симптом Труссо — в манжетку тонометра, наложенную на область плеча, нагнетается воздух, и при достижении в ней ве­личины давления, превышающей систолическое АД, происхо­дит судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера»);

• остеопороз (при тяжелом течении синдрома мальабсорбции) — симптоматика и диагностика описана в гл. «Остеопороз».

Основной причиной развития дефицита кальция является на­рушение его всасывания в кишечнике.

 

Нарушение обмена других электролитов, микроэлементов и вод­но-солевого обмена. В связи с нарушением всасывательной функ­ции кишечника у больных хроническим энтеритом наблюдается тенденция к снижению содержания натрия и калия в плазме, а также уменьшению уровня в крови магния, фосфора, микроэле­ментов: марганца, меди, свинца, хрома, стронция, ванадия.

Определенные изменения претерпевает водно-солевой баланс, что обусловлено развитием вторичного гиперальдостеронизма как компенсаторно-приспособительной реакции организма в ответ на снижение реабсорбции натрия в кишечнике и потерю натрия и воды при диарее. Нарушение водно-солевого баланса проявляется слабостью, болями в мышцах, снижением мышечного тонуса, тошнотой, рвотой, экстрасистолической аритмией, снижением артериального давления.

Большое клиническое значение имеет дефицит железа, кото­рый обусловлен нарушением всасывания железа и имеет следую­щие проявления:

• железодефицитная гипохромная анемия;

• сухость кожи и слизистых оболочек;

• дисфагия вследствие атрофических изменений слизистой обо­лочки пищевода;

• изменения ногтей (ногти теряют свой естественный блеск, ста­новятся ломкими, на поверхности ногтя появляется ложкооб-разное углубление — койлонихия);

• ломкость и выпадение волос;

• извращение вкуса и обоняния;

• атрофические изменения слизистой оболочки желудка, сниже­ние секреторной функции желудка;

• снижение содержания железа в крови.

Нарушения обмена витаминов

Явления полигиповитаминоза различной степени выраженно­сти имеют место практически у всех больных тяжелым и средней степени тяжести хроническим энтеритом.

Дефицит витамина С проявляется повышенной кровоточиво­стью десен, носовыми кровотечениями, появлением на коже ге­моррагической сыпи (при тяжелом дефиците витамина С) в связи с выраженной капиллярной проницаемостью.

Дефицит витамина Вц и фолиевой кислоты проявляется карти­ной Вц (фолиево)-дефицитной анемии, характерными симптома­ми которой являются:

• гиперхромная макроцитарная анемия;

• появление в лейкоцитарной формуле гиперсегментированных нейтрофилов;

• атрофический гастрит и отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке;

• поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Дефицит витамина РР (никотиновой кислоты) характеризуется пигментацией кожи открытых участков тела, дерматитом, рас­стройством вкуса, ощущением пощипывания и покраснением языка со сглаживанием его сосочков (полированный «малиновый» язык); при тяжелом дефиците витамина РР возможно развитие деменции (при длительном дефиците) и усиление диареи.

Дефицит витамина А проявляется сухостью кожи, ухудшением вечернего и ночного зрения («куриная слепота»).

Дефицит витамина Βι характеризуется ощущением жжения и покалывания в ногах, «ползанием мурашек», слабостью в ногах, снижением сухожильных рефлексов (синдром Полине йропатии).

При дефиците витамина В-г развиваются ангулярный стоматит («заеды» в углах рта), хейлит (воспаление красной каймы губ), дерматит в области крыльев носа, носогубных складок.

Дефицит жирорастворимого витамина К приводит к снижению синтеза протромбина и явлениям кровоточивости.

При дефиците витамина D нарушается всасывание кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии.

Нарушение функции эндокринных желез

Эндокринные изменения разной степени выраженности на­блюдаются у 35-40% больных хроническим энтеритом, преимуще­ственно при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. Как правило, наблюдаются клинико-лабораторные или только лабора­торные признаки поражения нескольких эндокринных желез, реже

— какой-либо одной железы.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется слабо­стью, потерей аппетита, жаждой, частым мочеиспусканием, нарас­тающей кахексией, артериальной гипотензией, выраженной блед­ностью кожи, атрофией половых органов, резким снижением их функции.

Гипофункция щитовидной железы проявляется отечностью лица, зябкостью, сухостью кожи, снижением памяти, запорами, охрип­лостью голоса, брадикардией, выпадением волос, снижением со­держания в крови тироксина, трийодтиронина.

При гипофункции коры надпочечников появляется пигментация кожи, снижается масса тела, развиваются артериальная гипотен-зия, гипогликемия, гипонатриемия, гипохлоремия, в крови снижа­ется уровень кортизола.

Характерным является развитие гипофункции половых желез.

Поражение эндокринных желез способствует усугублению ане­мии у больных хроническим энтеритом.

Поражение других органов пищеварения

При длительном и тяжелом хроническом энтерите наступают поражения других органов системы пищеварения — хронический гастрит, реактивный гепатит, хронический панкреатит, усугуб­ляющие течение хронического энтерита. Симптоматика и диагно­стика указанных заболеваний изложена в соответствующих главах.

Степени тяжести клинического течения

В зависимости от выраженности местного и общего энтераль-ного синдромов различают три степени тяжести хронического эн­терита.

Легкая форма (I степень) характеризуется преобладанием мест­ных кишечных симптомов, повышенной утомляемостью и не­большой потерей массы тела (до 5 кг).

При средней тяжести болезни (II степень) отмечается более выраженная потеря массы в условиях полноценного питания (до 10 кг), общие расстройства становятся более выраженными (тро­фические нарушения, электролитные сдвиги), хотя и не домини­руют в клинической картине.

Для тяжелой формы (III степень) свойственны прогрессирую­щее снижение массы тела, дистрофические изменения кожи, ног­тей, волос, симптомы гиповитаминоза, боль в икроножных мыш­цах, костях, гипопротеинемия, анемия, гипотензия, отеки, нару­шение менструального цикла у женщин, половая слабость у муж­чин.

Легкие формы хронического энтерита характеризуются латент­ным монотонным течением, среднетяжелым и тяжелым формам присуще рецидивирующее и непрерывно рецидивирующее тече­ние. Латентное течение встречается при вторичных формах хрони­ческого энтерита, развившегося в связи с другими хроническими заболеваниями органов пищеварения. Монотонное течение харак­теризуется скудностью, эпизодичностью появления энтеральной симптоматики без тенденции к усилению. Рецидивирующее тече­ние протекает с четким чередованием периодов обострения и ре­миссии, яркими клиническими проявлениями заболевания в пе­риод обострения, частотой последних не более 3 раз в год. Непре­рывно рецидивирующее течение отличается от рецидивирующего непродолжительностью светлых промежутков (в среднем от 2 до 4 недель) между периодами улучшения и ухудшения, отсутствием полной ликвидации клинических симптомов заболевания.


Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования