Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

   КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. Кардиогенный шок развивается у  больных  вследствие

снижения минутного объема сердца за счет нарушений сократительной  функ-

ции левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, ток-

сические поражения), вследствие нарушений внутри-сердечной  гемодинамики

из-за механических причин (разрыв клапанов, хорд, папилярных мышц,  меж-

желудочковой перегородки, тяжелые пороки,  шаровидный  тром  предсердий,

опухоли сердца), вследствие слишком высокой или слишком  низкой  частоты

сердечных сокращений (тахи - и брадиаритмии, нарушения  предсердно-желу-

дочковой проводимости), а также вследствие невозможности адекватного на-

полнения камер сердца в период диастолы из-за развившейся тампонады  пе-

рикарда. Обычно кардиогенным называется и шок, обусловленный тромбоэмбо-

лией легочной артерии. Наиболее частая причина кардиогенного шока -  ин-

фаркт миокарда.

   Диагноз. Шок - это клинический синдром. Диагноз основывается  на  ха-

рактерном симптомокомплексе, отражающем нарушение перфузии тканей как  в

отдельных органах, так и в организме в целом.

   Симптомы. 1) артериальная гипотония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и

менее) и уменьшение пульсового давления до 20 мм рт.  ст.  и  менее;  2)

олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее; 3) нарушение сознания (заторможен-

ность); 4) нарушение периферического кровообращения;  бледность,  иногда

мраморность кожных покровов, особенно на  конечностях,  снижение  кожной

темйературы, акроцианоз. Иногда к характерным признакам шока относят ме-

таболический ацидоз. Следует подчеркнуть, что при шоке нет  патогномони-

ческого симптомаб поэтому диагноз должен  основываться  на  совокупности

клинических  признаков,  выраженность  которых  в  каждом  случае  может

варьировать.

   Неотложная помощь. Лечение кардиогенного шока определяется особеннос-

тями его патогенеза в каждом конкретном случае. Так, при  инфаркте  мио-

карда различают "рефлекторный", "истинный" кардиогенный и "аритмический"

шок. В механизме развития "рефлекторного" шока имеет значение  нарушение

регуляции сосудистого тонуса с последующим депонированием крови в  сосу-

дах и выход жидкой фракции крови  в  интерсициальное  пространство,  что

приводят  к  уменьшению  венозного  притока  к  сердцу.  Вместе  с   тем

вследствие патологических рефлекторных влияний, особенно  при  инфарктах

миокарда задней стенки, может развиваться брадикардияб  что  значительно

уменьшает минутный объем сердца и снижает АД. Лечение рефлекторной формы

шока начинают с того, что на 18-20 приподнимают  ноги,  чтобы  увеличить

приток крови к сердцу. При брадикардии показано введение 0,5-1  мл  0,1%

раствора атропина внутривенно. Для успешного лечения  любой  формы  шока

при инфаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что

наркотические анальгетики могут усугублять гипотонию,  целесообразно  их

введение  комбинировать  с  симпатомиметиками,  например   с   мезатоном

(0,3-0,5 мл 17о раствора).

   В ряде случаев этих мер оказывается недостаточно вследствие  уменьше-

ния объема циркулирующей крови, снижения притока  к  сердцу,  уменьшения

давления заполнения левого желудочка,  ведущего  к  снижению  сердечного

выброса и развитию артериальной.  гипотонии.  Увеличение  притока  крови

быстро нормализует гемодинамику,  исчезают  симптомы  шока,  что  служит

обоснованием для введения кровезаменителей. Предпочтительнее использова-

ние реополиглюкина (начальная доза 200 мл), который благоприятно  влияет

на реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Лечение жела-

тельно проводить под контролем давления заполнения левого  желудочка 

котором обычно судят по уровню диастолического давления в легочной арте-

рии или величине "заклинивающего" давления в  легочной  артерии)  и  АД.

Вводить реополиглюкин следует достаточно быстро - около 20 мл/мин, чтобы

скорость выхода жидкости из сосудистого русла была меньше скорости  вли-

вания. Общий объем введенных внутривенно плазмозаменителей  в  отдельных

случаях достигает 2-5 л/сут и более.  К  терапии  плазмозаменителями  не

следует прибегать, если в исходном состоянии давление заполнения  левого

желудочка достаточно высоко - 24 мм рт. ст.  и  более.  Для  дифференци-

альной диагностики "гиповолемического" и других форм шока, а также дина-

мического контроля за эффективностью лечебных мероприятий важное  значе-

ние имеет постоянный контроль за такими показателями  гемодинамики,  как

давление заполнения левого желудочка и АД.

   Лечение "истинного" кардиогенного шока, в основе которого лежит  рез-

кое снижение сократительной способности левого  желудочка,  представляет

большую сложность. Используют лекарственные препараты, обладающие  поло-

жительным инотропным действием, в первую очередь катехоламины.  Норадре-

налин в малых дозах оказывает преимущественно инотропное действие на ми-

окард, а в высоких дозах - сосудосуживающее действие; вводят внутривенно

капельно 1-2 мл 0,2% раствора в изотоническом растворе  хлорида  натричя

или глюкозы. Скорость введения ре1улируется в зависимости от уровня АД и

ритма сердца, которые необходимо контролировать  постоянно.  Не  следует

стремиться к тому, чтобы систолическое АД превышало 110-115 мл рт.  ст.,

однако у больных с предшествующей стойкой и высокой артериальной  гипер-

тонией этот уровень может достигать 130-140 мм рт. ст. Другой  эффектив-

ный препарат для лечения кардиогенного шока - допамин, который наряду  с

положительным инотропным действием на  миокард  уменьшает  сопротивление

коронарных, мозговых, почечных, мезентериальных сосудов. Допамин  вводят

внутривенно капельно со скоростью 0,1-1,5 мг/мин. Желательно  мониторный

контроль за ритмом сердца, так как нередко препарат вызывает  желудочко-

вые аритмии. Сердечные гликозиды при кардиогенном шоке у больных инфарк-

том миокарда малоэффективны. Не оправдано в этих  случаях  и  применение

картикостероидов. Коррекция кислотно-щелочного состояния,  микроциркуля-

ции (за счет изменения реологических свойств крови), гипоксемии занимает

определенное место в лечении этих больных, однако, как правило,  они  не

имеют решающего значения. При безуспешности медикаментозной терапии "ис-

тинного" кардиогенного шока необходимо прибегать к вспомогательному кро-

вообращению (контрпульсации). Если же в основе развития шока лежат такие

осложнения, как, например, внутренние разрывы сердца, надежду  на  успех

дает лишь хирургическое вмешательство. Важный метод лечения  "истинного"

кардиогенного шока - восстановление кровотока по окклюзированной  венеч-

ной артерии (тромболизис, транслюминальная ангиопластика).

   При аритмическом шоке первостепенная  задача  -  восстановление  нор-

мальной частоты желудочковых сокращений. При тахиаритмиях методом выбора

является электроимпульсная терапия. При  брадиаритмиях  -  электрическая

стимуляция сердца. Медикаментозное лечение этих состояний при шоке обыч-

но менее эффективно, однако в ряде  случаев  позволяет  добиться  успеха

(см. Аритмия).

   ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - тяжелый патологический процесс; развивающийся  в

ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую

очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамической

фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее  вытекания

из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и  нару-

шение целости костных образований. Наряду с этим может быть и  поврежде-

ние внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок  проте-

кает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация  гемоди-

намики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так назы-

ваемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из  тканей

в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная  дегид-

рация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии

без оказания квалифицированной помощи,  у  него  вследствии  длительного

спазма, а затем пореза и шунтирования периферических сосудов развиваются

необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов  Ссладжей")

- конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких  ве-

нозных, а затем и в артериальных сосудах, что приводит к  дистрофии  па-

ренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из

состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4-е сутки погибают  от

острой почечной, печеночной или  дыхательной  недостаточности  ("шоковая

почка", "шоковая печень", "шоковое легкое").

   Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если травме  предшество-

вало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может оыть  возбужден,

эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных  поврежде-

ний (эректильная фаза). Затем наступает так называемая  торпидная  фаза:

пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено,  в

результате централизации кровообращения. Кожные покровы и  видимые  сли-

зистые оболочки бледные.

   При шоке 1 степени (компенсированная  кровопотеря,  обычно  в  объеме

5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, АД  не  снижено,

пульс учащен.

   При шоке II степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме

II-18 мл/кг) систолические АД снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс уча-

щен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшие-

ся.

   При шоке III степени (некомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме

19-30 мл/кг) состояние тяжелое. Систолическое АД 60-80 мм рт. ст., пульс

учащен до 120 в 1 мин, слабого наполнения. Резкая бледность кожных  пок-

ровов, холодный пот.

   При шоке IV степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35

мл/кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится  спутанным  и

угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз,: пятнистый

рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.  ст.  Резкая  тахикардия  -  до

140-160 в 1 мин. Пульс определяется только на крупных сосудах.

   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия: в  первую  оче-

редь необходимо остановить кровотечение (если это  возможно)  наложением

жгутов, тугих повязок, тампонады, и в крайнем случае и наложением  зажи-

мов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т.д.

   При шоке 1-II степени показана внутренняя инфузия крупномолекулярных.

растворов - от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля.  Такая  инфузия

особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимос-

ти транспортировать пострадавшего на большие расстояния.

   При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина  следует

перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возоб-

новить инфузию полиглюкина. В растворы можно добавить 125-250 мг  гидро-

кортизона. Если у больного длительно (более 40-60 мин) было низкое  сис-

толическое АД (ниже 60 мм рт. ст.) и нет быстрой реакции на внутривенную

трансфузию, одновременно с внутривенной следует  начинать  внутриартери-

альную трансфузию полиглюкина, но общая доза  его  не  должна  превышать

1600 мл. С этой целью необходимо иметь  набор  стерильных  инструментов,

достаточный для обнажения лучевой артерии:  скальпель,  5  -  6  зажимов

Бильрота, ножницы, иглодержатель, иглы, пинцетб а также стерильные  сал-

фетки, кутгут и шелк. Внутриартериальное переливание  особенно  показано

при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной  смерти  и

при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании под-

кожных вен, экстрасистолии.

   Наряду с инфузиями следует проводить  обезболивание  в  виде  местной

анестезии 0,25/-0,5% раствором новокаина в область переломов по  150-200

мл, проводниковой, футлярной анестезии (см.). При переломах костей  таза

показана блокада по Школьникову (см.): введение 250-300 мл 0,25% раство-

ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5-2  см

кнутри от оси подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так,  чтобы  ее

конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

   При шоке III-IV степени (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) обезбо-

ливание следует проводить только после переливания 400-500 мл  растворов

показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных

шин.

   При шоке III-IV степени показано одномоментное внутривенное  введение

60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.

   Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше.  Противопо-

казано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.),  так

называемых  противошоковых  жидкостей.  Нельзя   вводить   наркотические

анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов  или  внут-

реннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.

ст. при шоке 111-IV степени.  Вообще  введение  анльгетиков  длительного

действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время  транс-

портировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептанальгети-

кам и нейролептикам. Осторожнее всего следует  относиться  к  больным  с

психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено ги-

поксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный  наркоз

(закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран).

   Мероприятия во время транспортировки больного. Постоянное  внутривен-

ное вливание полиглюкина или желатиноля должно быть продолжено. При мно-

жественных травмах и шоке  III-IV  степени  пострадавшего  целесообразно

транспортировать под закисно-кислородным наркозом в  соотношении  закиси

азота и кислорода 1:1,2:1. При выраженных расстройствах дыхания (наруше-

ния его ритма, резкая одышка), а особенно при  агональном  типе  дыхания

показаны интубация трахеи и проведение искусственной  вентиляции  легких

мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи  по

каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание прово-

дят при помощи маски.

   Больного с тяжелой травмой необходимо как можно быстрее доста -  вить

в стационар. Если же состояние больного крайне тяжелое и  ему  предстоит

транспортировка на большое расстояние, особенно  в  сельской  местности,

спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кро-

вопотерю, провести обезболивание, надужную иммобилизацию и  т.д.  Однако

при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует  произ-

вести как можно быстрее. При транспортировке больного силами  санитарной

авиации желательно, чтобы полет проходил на небольшой (250-350 м) и, что

особенно важно, постоянной высоте. Если больной интубирован или ему про-

изведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из  надув-

ной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотоническим раство-

ром натрия хлорида, так как при снижении  окружающего  давления  воздуха

последняя может обтурировать трахею.

   Мероприятия в стационаре. В стационаре одним из основным  мероприятий

является  окончательная  остановка  кровотечения.  Если  диагностировано

внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное  вмешательство

под эндотрахельным наркозом с внутренней и внутриартериальной  гемотрас-

фузией.

   Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоид-

ных растворов осуществляют путем гемотрасфузии при шоке II-III степени -

не менее 75% кровопотери, а при шоке IV степени - до 100% и более. Жела-

тельно переливать кровь, заготовленную по рецептам 76,126. После перели-

вания каждых 500 мл крови вводят 10мл 10%  раствора  глюконата  кальция.

При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения

систолического АД ниже 70-80  мм  рт.  ст.  показаны  внутриартериальная

трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов

противопоказано. Гемотрансфузия не должна прекращаться сразу после  нор-

мализации АД.

   Переливание крови следует чередовать с введением 50 раствора  глюкозы

и раствора Рингера по 250-500 мл. При шоке 111-IV степени в первые 20-30

мин после поступления в стационар скорость внутривенных  инфузий  должна

быть большой - до 100 мл в 1 мин. Проводить их необходимо в крупные вены

(подключичную, бедренную) и под контролем центрального венозного  давле-

ния.

   После повышения и стабилизации систолического АД на  уровне  не  ниже

100 мм рт. ст. показано внутривенное введение смести полиглюкина или  5%

раствора глюкозы с 0,25% раствором новокаина в  равных  количествах  при

контроле за АД6 пульсом, почасовым диурезом (!) и цветом  кожных  покро-

вов. Введение смести в дозах 150-200 мл следует чередовать с переливани-

ем  плазмы,  белковых  плазмозаменителеки  крови  до  полного  выведения

больного из состояния шока. Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси  в

первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного

от 500-1000 мл.

   Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема цирку-

лирующей крови вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200-600 мл

в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотонии.

   В течение первых суток показано внутривенное введение 6-12 г  хлорида

калия. Калий следует вводить в 20% раствор глюкозы с инсулином из расче-

та не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г  сухой

глюкозы. Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кисло-

ты.

   После окончания оперативного вмешательства не следует прекращать  ис-

кусственную  вентиляцию  легких  до  полного  устранения  гиповолемии  и

расстройств гемодинамики. Нельзя также прекращать искусственное дыхание,

если на месте травмы или во время транспортировки имелись нарушения  ле-

гочной вентиляции.

   Необходимо контролировать состояние свертывающей и  противосвертываю-

щей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают  показа-

ния к применению гепарина (20000-30000 ЕД/сут), a иногда и  фибринолизи-

на. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики  легочных  ос-

ложнений, прежде всего шокового легкого.

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования