Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

Истинная полицитемия — миелопролиферативное клональное за­болевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие пора­жения клетки-предшественницы миелопоэза и характеризующееся эк­спансивной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и мегакариоцитов.

Заболевание впервые описано Вакезом в 1892 г.

Этиология и патогенез

Причины истинной пояицитемии не известны. Истинная полицитемия является клональным заболеванием, возникающим вследствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза, которая приобретает в последую­щем способность к неограниченной пролиферации и дифференциации пре­имущественно в направлении эритроцитов, а далее также — гранулоцитов и мегакариоцитов. Клональный характер истинной полицитемии доказыва­ется тем, что у женщин, страдающих этим заболеванием и гетерозигогных по двум различным изоферментам глюкоэо-б-фосфатдегидрогеназы, в эрит­роцитах, гранулоцитах и тромбоцитах обнаруживается только один тип изо-фермента, в то время как в негемопоэтических клетках (фибробластах кожи, костного мозга) выявляются оба типа фермента.

Установлено, что при истинной полицитемии уровень эритропо-этина в сыворотке крови снижен в отличие от вторичных эритроцито-зов, возникающих при гипоксии и некоторых опухолях. Наряду с этим было показано, что образование эритроцитарных колоний в куль­туре костного мозга при истинной полицитемии происходит без до­бавления эритропоэтина (Beckman и соавт., 1983). На основании этих исследований было высказано предположение о том, что при истин­ной полицитемии эритропоэз не регулируется обычными физиологи­ческими механизмами и становится автономным.

Karet и соавт. (1981) доказали наличие при истинной полицитемии 2 популяций эритроцитарных колониеобразующих клеток — одна из них представляет собой нормальные эритроидные клетки-предшествен­ницы, другая является аномальной, имеет кленовое происхождение (именно эта популяция обусловливает развитие истинной полиците­мии) и гиперчувствительна даже к малым дозам эритропоэтина. Этот феномен редко наблюдается при симптоматических эритроцитозах.

Таким образом, можно считать, что важнейшим патогенетичес­ким фактором истинной полицитемии является гиперчувствительность стволовой кроветворной клетки к эритропоэтину и, возможно, к дру­гим гемопоэтическим факторам, что приводит далее к экспансивной пролиферации всех трех ростков кроветворения.

Клиническая картина

Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50-60 лет (возмож­ные возрастные колебания 15-90 лет), болеют преимущественно мужчины.

Характерно постепенное развитие заболевания, длительное время может существовать бессимптомный период, когда нет субъективных прояв­лений и основным проявлением болезни является случайно обнару­женный эритроцитоз (разумеется, это диктует необходимость деталь­ного обследования больного и дифференциальной диагностики истинной полицитемии и симптоматического эритроцитоза). Наиболее характерными жалобами больных являются:

• слабость, значительное снижение работоспособности, выражен­ная потливость;

• потеря массы тела;

• головные боли (иногда мигренеподобного типа) и головокруже­ния, снижение памяти;

• острые жгучие боли в области пальцев рук и ног, снимаемые при­емом ацетилсалициловой кислоты или дипиридамола (эритроме-лалгии, обусловленные образованием множества эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов и нарушением микроциркуляции);

• боли в конечностях (обусловлены тромбозами венозных сосудов, а

• нередко также нарушением артериального кровоснабжения);

• интенсивный кожный зуд, усиливающийся после приема душа и особенно после горячей ванны. Происхождение этого симптома окончательно не выяснено. Может иметь значение аллергический генез кожного зуда, переполнение капилляров кожи кровью и раз­дражение интерорецепторов кожи, а также повышенное количе­ство базофилов и выделение гистамина при их распаде;

• периодическое появление кожных сыпей в виде крапивницы на различных участках тела;

• боли в области сердца (у 45-50% больных), причем у большин­ства больных они приобретают характер типичной стенокардии. В происхождении стенокардии имеет значение увеличение вязкости крови, формирование тромбоцитарных агрегатов на фоне атероск­лероза коронарных артерий, обычно присутствующего у больных;

• боли в эпигастрии после еды и натощак, иногда достаточно ин­тенсивные, и диспептические явления (изжога, тошнота, редко — рвота), обусловленные нарушением микроциркуляции в слизис­той оболочке желудка и 12-перстной кишки и формированием язвы в этой зоне;

• боли и тяжесть в левом подреберье, обусловленные увеличением селезенки и нередко формированием в ней инфаркта;

• дизурические явления и боли в поясничной области типа почеч­ной колики, обусловленные развитием мочекислого диатеза;

• боли в костях и суставах; оссалгии обусловлены гиперпластическим процессом, перестройкой костной ткани, сдавлением надкостницы;

суставный синдром обусловлен преимущественно гиперурикемией;

• снижение слуха и остроты зрения;

• иногда жалобы на геморрагические явления (кожные кровоизлия­ния, носовые кровотечения, кровоточивость десен, желудочно-кишечные кровотечения). Геморрагический синдром обусловлен

функции тромбоцитов.

Субъективные проявления в развернутой фазе болезни достаточно выражены и обусловлены в первую очередь увеличением количества циркулирующей крови, эритроцитозом, тромбоцитозом.

Характерные для истинной полицитемии данные можно получить при объективном исследовании больных. При осмотре обращает на себя внимание вишнево-красная окраска кожи и видимых слизистых оболо­чек, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер («кроличьи глаза»). Иногда окраску кожи и видимых слизистых оболочек при ис­тинной полицитемии путают с цианозом при легочной и сердечной недостаточности. Необходимо при дифференциальной диагностике учесть, что при полицитемии преобладает красный, но не яркий, а темно-вишневый цвет, а при сердечной недостаточности доминирует цианотичная синяя окраска. Athens (1993) сравнивает цвет кожи лица больных истинной полицитемией с тем, который наблюдается при зна­чительном смущении, волнении («стыдливый румянец»). Такую окрас­ку имеют губы, нос, щеки, уши, шея, кисти. Изменения цвета кожи дистальных отделов конечностей более выражены, чем проксимальных, и могут приобретать цианотичный оттенок. Выраженность красного или синеватого оттенка кожи зависит от степени дилатации периферической сосудистой сети и скорости кровотока в этих участках, потому что эти факторы обусловливают количество редуцированного гемоглобина.

Характерен также красновато-цианотичный оттенок языка, мягко­го неба. Окраска мягкого неба резко контрастирует и как бы отграни­чивается от бледной окраски твердого неба (симптом Купермана).

Изменение окраски кожи наблюдается у 95-98% больных и явля­ется важнейшим признаком истинной полицитемии. В начальной ста­дии заболевания и у лиц со смуглой кожей красно-цианотичная или вишнево-красная окраска кожи может быть выражена очень слабо. На щеках и кончике носа часто видны телеангиэктазии. На коже нижних конечностей могут быть видны следы кожных кровоизлияний или пигментные пятна, оставшиеся после них, а так­же после рецидивирующих тромбозов вен голеней. Кожные экхимозы чаще наблюдаются в периоде обострения заболевания. У некоторых больных на коже могут быть высыпания, напоминающие крапивни­цу, acne vulgaris, acne rosacea.

При исследовании органов и систем можно обнаружить следую­щие изменения.

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердечно-сосудистой системы при истинной полици­темии может быть различной степени выраженности у разных боль­ных. В начальных стадиях заметных клинических проявлений нет, можно обнаружить лишь изменения показателей инструментального обсле­дования сердечно-сосудистой системы— уменьшение минутного объема крови, значительное замедление кровотока, но сердечный

выброс чаще всего нормальный. Капилляры кожи расширены, капил­лярные петли увеличены. Поражения сосудов являются характерными для больных истинной полицитемией и могут послужить причиной смерти. Очень часто у больных бывают тромбозы вен и артерий, тром­бофлебиты и варикозное расширение вен голеней.

При вьфаженной клинической картине истинной полицитемии мо­жет наступить тромбоз коронарных артерий с развитием инфаркта мио­карда; тромбоз периферических артерий нижних конечностей с появле­нием симптома перемежающейся хромоты и в тяжелых случаях — гангрены, описаны случаи развития облитерирующего тромбангиита, феномена Рейно, тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточности.

Приблизительно у 35-40% больных развивается артериальная ги-пертензия. Она обусловлена увеличением объема циркулирующей крови и периферического сопротивления артерий и артериол. Некоторые ис­следователи рассматривают артериальную гипертензию как компенса-торную реакцию сердечно-сосудистой системы в ответ на уменьшение минутного объема крови. Характерными особенностями артериальной гипертензии являются более выраженные и более частые нарушения мозгового кровообращения, а также более частое развитие стенокар­дии и инфаркта миокарда по сравнению с больными истинной поли­цитемией, не имеющими артериальной гипертензии.

Система органов дыхания

Система органов дыхания при истинной полицитемии поражается редко. Возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии при тя­желом течении заболевания. Описаны редкие случаи появления кровохаркания и гемоторакса. Наиболее характерными особенностями являются затрудненное носовое дыхание в связи с набуханием слизи­стой оболочки и раковин носа и выраженная наклонность больных к бронхитам, вирусным инфекциям дыхательных путей, пневмониям, что обусловлено расширением сосудов легких, переполнением их кро­вью и замедлением кровотока. Следует заметить, что выраженные кли­нические проявления диффузного пневмосклероза, эмфиземы лег­ких, тяжелой дыхательной недостаточности совершенно не характерны для истинной полицитемии и, напротив, позволяют предполагать наличие вторичного эритроцитоза.

Как правило, насыщение артериальной крови кислородом нор­мальное.

Система органов пищеварения

У больных истинной полицитемией часто наблюдаются ощуще­ния тяжести и полноты, боли в подложечной области, изжога, от­рыжка. Эта симптоматика является отражением язвы желудка, 12-перстной кишки, хронического гастрита. Язва 12-перстной кишки наблюдается приблизительно у 16%, а язва желудка — у 7-8% боль­ных. Развитие гастродуоденальной язвы обусловлено тромбозом со­судов этой зоны.

У отдельных больных может развиваться тромбоз мезентериальных вен или артерий, что может быть ошибочно расценено как перитонит или перфорация язвы (см. гл. «Ишемическая болезнь кишечника»).

У 40-50% больных отмечается увеличение печени (вследствие ми-елоидной метаплазии и повышенного кровенаполнения), возможно развитие цирроза печени (синдром Mosse) и кровотечение из вари-козно расширенных вен пищевода.

Описано также развитие синдрома Бадца-Хиари (Mitchell,1982) вследствие окклюзии печеночных вен (см. гл. «Синдром портальной гипертензии»).

Спленомегалия является характернейшим признаком истинной полицитемии и наблюдается более чем у 90% больных. Размеры се­лезенки очень вариабельны у различных больных, иногда край се­лезенки располагается на уровне малого таза. Селезенка плотная, поверхность ее гладкая. Увеличение селезенки сопровождается по­явлением болей в левом подреберье, которые резко усиливаются при развитии инфаркта селезенки, в этом случае выслушивается шум трения брюшины в области левого подреберья. Степень увели­чения селезенки и темпы прогрессирования спленомегалии учиты­ваются при оценке стадии и степени тяжести заболевания. Причи­нами увеличения селезенки являются развитие в ней экстрамедуллярного гемопоэза (миелоидная метаплазия селезенки), повышение ее кровенаполнения.

Часто имеется одновременное увеличение печени и селезенки.

Почки и мочевыводящие пути

В моче при истинной полицитемии довольно часто обнаруживает­ся белок, в редких случаях — выраженная гематурия, обусловленная инфарктом почек или развитием мочекаменной болезни. Нефролитиаз при истинной полицитемии обусловлен урикемией и урикозурией, характерными для группы миелопролиферативных заболеваний, в том числе и для полицитемии.

При развитии артериальной гипертензии нарушение функции почек значительно увеличивается. Больные полицитемией предраспо­ложены к развитию хронического пиелонефрита.

Центральная нервная система

У большинства больных имеется клиническая симптоматика фун­кциональных или органических нарушений мозгового кровообраще­ния. На ранних стадиях преобладают преимущественно динамичес­кие нарушения в виде преходящих головокружений, тошноты, головных болей, в развернутой стадии заболевания могут наблю­даться тромбозы сосудов головного мозга с развитием ишемических инсультов, реже — кровоизлияние в мозг. У ряда больных наруша­ются сон, снижается память, умственная работоспособность, наблю­дается эмоциональная лабильность. Изменения со стороны централь­ной нервной системы обусловлены повышением вязкости крови,

замедлением кровотока, тромбозами сосудов мозга различной лока­лизации. Возможно сдавление спинного мозга экстрамедуллярной гемопоэтической тканью.

Органы слуха и зрения

Поражения органа слуха и вестибулярного аппарата характерны пре­имущественно для лиц пожилого возраста, но могут наблюдаться и у лиц молодого возраста. Больных беспокоят шум в ушах, снижение слу­ха, головокружение, пошатывание при ходьбе, отмечается неустойчи­вость в позе Ромберга. О поражении органа зрения свидетельствуют снижение остроты зрения, мелькание мушек и пятен перед глазами. При офтальмоскопии можно видеть микроаневризмы сосудов глазного дна, полнокровие сосудов, нередко очаги кровоизлияний. Указанные симптомы нарушений слуха и зрения обусловлены повышенной вяз­костью крови и тромбозами соответствующих сосудов.

Лабораторные данные

Общий анализ крови

Отмечается повышение уровня гемоглобина, гематокрита и коли­чества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Концентрация гемог­лобина обычно находится в пределах 180-220 г/л, количество эритро­цитов колеблется от 6 до 12-15 х Ю^/л (у женщин количество эритроцитов обычно > 5.9 х Ю^/л, мужчин > 6.6 х Ю^/л). Обычно эритроциты выглядят под микроскопом нормальными, иногда на­блюдается анизоцитоз, но пойкилоцитоз не характерен. В редких слу­чаях отмечается полихроматофилия эритроцитов. Характерно увеличе­ние гематокрита (соотношение между эритроцитами и плазмой увеличивается в сторону повышения эритроцитов и достигает 80/20 — 85/15 вместо 45/55 в норме).

Количество ретикулоцитов повышается незначительно или оста­ется нормальным. Характерно повышение количества лейкоцитов чаще всего до уровня 9-15 х ΙΟ'/л, (весьма значительный лейкоцитоз на­блюдается обычно в фазе миелоидной метаплазии селезенки). Измене­ния в лейкоцитарной формуле характеризуются нейтрофилезом, па-лочкоядерным сдвигом. Миелобласты, как правило, в периферической крови не обнаруживаются. Возможно увеличение количества эозино-филов, базофилов, моноцитов. У 70% больных в нейтрофилах повы­шена активность щелочной фосфатазы.

Количество тромбоцитов в периферической крови тоже увеличи­вается обычно до величины 500-1000 х 10'/л, но описаны случаи, когда тромбоцитоз достигал 3000-6000 х lO'/n. Тромбоциты могут быть значительно увеличены, иногда встречаются фрагменты мегакарио-цитов. Клиническое течение полицитемии, сопровождающейся очень высоким тромбоцитозом, отмечается большей тяжестью. В очень ред­ких случаях при истинной полицитемии в периферической крови нет тромбоцитоза и лейкоцитоза (Szur, 1959). СОЭ при истинной полицитемии всегда снижена.

Общий анализ мочи

Нередко обнаруживается альбуминурия, характерна урикозурия.

Биохимический анализ крови

Чрезвычайно характерно повышение содержания в крови моче­вой кислоты (наблюдается у 55-70% больных), что приводит у не­которых больных к развитию подагры. Часто обнаруживается повы­шение содержания лизоцима и транскобаламина (в связи с увеличенной секрецией в кровь этих соединений нейтрофилами), витамина В^, увеличение уровня гистамина в связи с повышени­ем количества базофилов (они продуцируют гистамин), гистидин-декарбоксилазы, серотонина. При значительной гепатомегалии возможно повышение билирубина, преимущественно коныогиро-ванной фракции, аминотрансфераз (в первую очередь аланиновой), снижение содержания альбумина. Содержание железа в сыворотке крови, как правило, нормальное.

Радиологические методы исследования

С использованием радиоактивного хрома ("Сг) в форме натрия хромата констатируется важнейший признак истинной полиците­мии — увеличение количества (объема) циркулирующих эритроци­тов. Радиологическое исследование с применением ''Fe и "Fe указы­вает на значительное усиление гемопоэза, о чем свидетельствуют укорочение периода полувыведения радиоактивного железа, введен­ного в вену, усиление утилизации его костным мозгом и ускорение кругооборота железа. Экстрамедуллярное (селезеночное) кроветворе­ние на стадии миелоидной метаплазии селезенки распознается с по­мощью "Fe. Указанный радиофармпрепарат вводится внутривенно, и в течение 10 дней после введения производится радиометрия об­ласти крестца (костный мозг), селезенки и печени. Интенсивное на­копление изотопа "Fe в печени, селезенке свидетельствует об ак­тивном участии этих органов в кроветворении.

Исследование с ""Те выявляет распространение гемопоэза на про-ксимальные, а затем дистальные отделы трубчатых костей, селезенку и печень.

Определение насыщения артериальной крови кислородом

Производится с целью дифференциальной диагностики истинной полицитемии и симптоматического эритроцитоза. При истинной по­лицитемии насыщение крови кислородом нормальное.

Стернальная пункция

Для истинной полицитемии характерно наличие в стернальном пунктате гиперплазии всех трех ростков кроветворения с отчетли­вым преобладанием эритроидного и мегакариоцитарного и значи­тельным уменьшением количества жировой ткани. Лейко-эритро-цитарный индекс уменьшен за счет преимущественной гиперплазии красного ростка.

Следует отметить, что выраженность изменений миелограммы за­висит от стадии заболевания (см. далее). Наиболее типичная картина стернального пунктага наблюдается во Π стадии истинной полицитемии

По данньм Push, существуют 4 морфологических варианта истинной полицитемии:

• классический с гиперплазией всех трех кроветворных ростков;

• с гиперплазией эритроидного и гранулоцитарного ростков;

• с гиперплазией эритроидного и мегакариоцитарного ростков;

• с гиперплазией только эритроидного ростка.

Существование последнего варианта признается далеко не всеми и требует тщательной дифференциальной диагностики. А. В. Демидова (1993) считает, что выявление только гиперплазии эритроидного ро­стка не свидетельствует в пользу полицитемии.

Стернальная пункция не всегда бывает информативной, потому что пунктат костного мозга может оказаться разбавленным перифе­рической кровью.

Гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга

Этот метод является значительно более информативным по сравне­нию со стернальной пункцией. Характерными признаками истинной полицитемии в трепанобиоптатах костного мозга являются гиперпла­зия всех трех кроветворных ростков (панмиелоз), значительное увели­чение размеров мегакариоцитов, повышенная отшнуровка тромбоци­тов, уменьшение количества жировой ткани. Наблюдаются нарушение дифференциации эритробластов, атипизм их ядер. На поздней стадии заболевания развивается гистологическая картина миелофиброза.

Для получения биоптатов костного мозга производится обычно тре-панобиопсия крыла подвздошной кости. Однако в некоторых случаях биоптаты костного мозга, полученные таким путем, оказываются ма­лоинформативными. В этой ситуации целесообразно получить биоптат из заднего бугра подвздошной кости. Гистологические препараты целе­сообразно дополнительно окрасить берлинской лазурью на железо, сни­жение содержания которого в препарате характерно для полицитемии.

Пункция селезенки

Для диагностики истинной полицитемии пункция селезенки применя­ется нечасто, она не является рутинным методом исследования. А- В. Деми­дова (1993) приводит следующие показания для пункции селезенки:

• II (эритремическая) стадия заболевания при выступании селезен­ки из-под реберного края более чем на 5 см;

• наличие лейкоэритробластической картины периферической кро­ви; анизоцитоза, пойкилоцитоза;

• лейкоцитоз более 15 х КР/л с выраженным палочкоядерным сдвигом.

Подобная картина крови позволяет предполагать наличие миело-идной метаплазии селезенки.

М. Г. Абрамов (1974) следующим образом описывает особеннос­ти пунктата селезенки при полицитемии. В начальной фазе полици­темии в пунктате селезенки практически нет изменений или опреде­ляются единичные клетки миелоидного ряда. Во второй (эритремической) фазе количество клеток миелоидного ряда может быть увеличено, однако соотношение лейко/эритро в селезенке сви­детельствует о преобладании элементов эритроидного ростка над

миелоидным. В терминальной фазе полицитемии пунктат селезенки указывает на выраженную картину миелоидного кроветворения, ко­личество миелоидных клеток увеличивается, появляются более мо­лодые формы в гранулоцитарном ряду, соотношение лейко/эритро меняется в пользу миелоидных элементов.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование выявляет увеличение селезенки и печени. С помощью УЗИ спленомегалия может быть обнаружена зна­чительно раньше по сравнению с методом пальпации и перкуссии.

Культуральное исследование (взятие материала производится с по­мощью стернальной пункции)

Исследование эритроидной культуры производится без и с добав­лением эритропоэтина. Этот метод применяется для дифференциаль­ной диагностики истинной полицитемии с симптоматическим эритро-цитозом. При истинной полицитемии образование эритроцитарных колоний происходит без добавления эритропоэтина; рост эритроидной культуры только в среде с добавлением эритропоэтина говорит в пользу симптоматического эритроцитоза (Zanjani, button, Hof&nan, 1977). Боль­шое значение имеет также исследование культуры гранулоцитов и фиб-робластов, прежде всего для дифференциальной диагностики с идио-патическим миелофиброзом (сублейкемическим миелозом). Установлено, что при полицитемии в культуре гранулоцитов число гранулоцитарных

предшественников не увеличено или увеличено незначительно, при идиопатическом миелофиброзе — резко увеличено.

В культуре фибробластов при истинной полицитемии наблюдается хороший рост фибробластов, при симптоматических эритроцитозах такого роста нет.

Цитогенетический анализ

При истинной полицитемии приблизительно у 30% больных выявля­ются хромосомные аномалии: трисомия +1, +8, +9, делеция 13q~, ZOq". При симптоматических эритроцитозах хромосомных аномалий не бывает.

Определение содержания эритропоэтинов в сыворотке крови и моче

Это исследование применяется при невозможности произвести диф­ференциальную диагностику истинной полицитемии и симптомати­ческого эритроцитоза с помощью других методов. Определение эритро-поэтина в сыворотке крови и моче производится с помощью иммунорадиологического метода. Содержание эритропоэтина в крови и моче резко снижено при истинной полицитемии и значительно повы­шено при вторичных абсолютных эритроцитозах независимо от причи­ны. Napier и Wieczorek (1981) указывают, что диагностическое значение определения содержания в крови эритропоэтина значительно возраста­ет, если это исследование проводить до и после кровопускания. При истинной полицитемии, а также при паранеопластических и почечных эритроцитозах изменения уровня эритропоэтина в крови после крово­пускания по сравнению с исходным практически не происходит, в то время как при шпоксических эритроцитах содержание в крови эритро­поэтина после кровопускания значительно увеличивается.


Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования