Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Иммуномодуляция. Современный взгляд на проблему

Проблема иммунотерапии представляет интерес для врачей практически всех специальностей в связи с неуклонным ростом инфекционно-воспалительных заболеваний, склонных к хроническому и рецидивирующему течению на фоне низкой эффективности проводимой базовой терапии, злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, системных заболеваний, вирусных инфекций, обуславливающих высокий уровень заболеваемости, смертности и инвалидности.
В настоящее время резко возрос интерес врачей к препаратам, воздействующим на иммунитет. Рынок предлагает большое количество лекарственных средств, пищевых добавок и просто пищевых продуктов, воздействующих на иммунитет. Практикующему врачу зачастую трудно разобраться в этом громадном потоке информации и предложений и выбрать нужное средство. Кроме того, в настоящее время имеется большая путаница в определениях, что такое иммунокорректор, иммуномодулятор, иммуностимулятор. В данном обзоре представлены определения основных иммунотропных средств и принципы их применения при поражениях и заболеваниях иммунной системы.
Неспецифические включают воздействия на систему иммунитета химических веществ, физических факторов и антигенов, неспецифичных по отношению к возникшему патологическому процессу.
Основные задачи иммунотерапии:
- Повышение сниженной иммунореактивности;
- Угнетение повышенной иммунореактивности при аллергии;
- Замещение недостающих факторов иммунореактивности.
Виды иммунотерпии
1. Специфическая иммунотерапия
1.1 Специфическая активная 
1.1.1 Специфическая активная стимулирующая 
1.1.2 Специфическая активная подавляющая 
 1.1.3 Специфическая активная адаптивная 
1.2 Специфическая пассивная
1.2.1 Специфическая пассивная заместительная
1.2.2 Специфическая пассивная подавляющая
2. Неспецифическая иммунотерапия
  2.1 Неспецифическая активная
2.1.1 Неспецифическая активная стимулирующая 
2.1.2 Неспецифическая активная подавляющая 
 2.1.3 Неспецифическая активная адаптивная 
2.2 Неспецифическая пассивная
2.2.1 Специфическая пассивная заместительная
2.2.2 Специфическая пассивная подавляющая
По механизму действия различают активную иммунотерапию когда система иммунитета активно отвечает на введенный препарат (обычно на антигены, вакцины) и пассивную иммунотерапию когда в организм вводят готовые антитела в виде антисывороток или иммуноглобулинов.
Специфическая активная иммунотерапия приводит к стимуляции (стимулирующая) или супрессии (подавляющая) иммунных реакций . Она является наиболее «древним» видом и тесно связана с инфекционными и другими заболеваниями. Однако между ними имеются различия. 
 Специфическая активная иммунотерапия применяется в период развития заболеваний, когда организм уже реагирует на агент-возбудитель патологического процесса, тогда как специфическая пассивная основывается на предупреждении заболевания и стимуляция иммунной системы должна осуществляться до контакта с возбудителем.
Специфическая активная стимулирующая иммунотерапия 
Наиболее древний вид иммунотерапии, который связан с иммунопрофилактикой инфекционных заболеваний. Для нее применяют вакцины, анатоксины, антигены. Например, стафилококковый анатоксин для лечения и профилактики. После иммунизации анатоксином увеличивается уровень антитоксических антител. Стафилококковая вакцина применяется для увеличения уровня антистафилококковых антител. Она активирует фагоцитоз, стимулирует антителообразование.
Показания к ее применению - хроническая рецидивирующая стафилококковая инфекция. Противопоказания - тяжелые аллергические заболевания, первичные иммунодефициты. Эффективность применения стафилококкового анатоксина и вакцины контролируется исходным и последующим определением титра антител.
Специфическая активная подавляющая иммунотерапия основывается на индукции толерантности к антигену, десенсибилизации или гипосенсибилизации. Толерантность к антигену — пока экспериментальный феномен и наблюдается при введении его в организм в эмбриональный или ранний постнатальный период, а также при резком угнетении иммунных реакций на фоне иммунодепрессивной терапии.
Специфическая активная адаптивная иммунотерапия заключается в том, что система иммунитета реципиента получает готовую антигенспецифическую информацию, поэтому этот вид иммунотерапии называют "воспринимающей" (адаптивной). Среди препаратов, способных передавать антигенспецифическую информацию, известен антигенспецифический «фактор переноса».
Специфическая пассивная иммунотерапия может быть заместительной и подавляющей. Специфические методы пассивной иммунотерапии основаны на использовании в лечебных целях свежей или криоконсервированной иммунной плазмы, иммунных сывороток или их биологически активных в этом отношении фракций (глипопротеидов) — иммуноглобулинов.
Специфическая пассивная заместительная иммунотерапия. 
Под такой терапией подразумевают введение готовых специфических защитных факторов системы иммунитета. Это специфические антитела в виде иммунных сывороток или очищенные препараты иммуноглобулинов. Особенно эффективна при инфекционных заболеваниях (столбняк, газовая гангрена, дифтерия, ботулизм и др.), при укусах змей, гнойно-септических инфекциях.
Специфическая подавляющая пассивная иммунотерапия. 
Отличается от заместительной тем, что иммунные факторы (антитела) вводятся в организм с целью угнетения иммуннологических реакций. Пример - профилактика резус-конфликта при беременности, которая заключается во введении первородящим Rh(-) женщинам в первые 48-72 часа после рождения Rh(+) ребенка антирезусных антител, подавляющих синтез антител у матери в результате связывания Rh-антигена.
Применяется пять основных видов неспецифической иммунотерапии . Неспецифическая активная иммунотерапия делится на стимулирующую и подавляющую (иммуносупрессивную).
Неспецифическая активная стимулирующая активная иммунотерапия включает применение довольно большого круга веществ и факторов. Их можно условно разделить на 3 группы: биологические, химические, физические. Большинство этих средств обладает свойствами адъювантов и иммуномодуляторов — неспецифических усилителей иммунных реакций. Они могут быть использованы лишь при сохраненной функциональной активности системы иммунитета.
1 Биологические - адьюванты - неспецифические усилители иммунологических реакций. Они усиливают иммунный ответ на соответствующий антиген, создают депо анти-гена, способствуют его медленному поступлению в кровь и наиболее эффективной стиму-ляции ответа. Это ЛПС некоторых бактерий. Они стимулируют В-лимфоциты, фагоцитоз и образование Интерлейкина 1 и лимфокинов. К ним относятся - адьювант Фрейнда - вакцина БЦЖ для стимуляции антителообразования у животных, бактериальные продукты - продигиозан, пирогенал. Применение их показано при недостатке иммуноглобулинов и В-лимфоцитов. Целесообразно их назначение совместно с пенициллином и эритромицином при воспалительных процессах. Противопоказано совместное применение их с цепорином и оксациллином, с которыми они являются антагонистами. Возможно их применение ингаляционно. Мурамилдипептид - пептидогликан, выделенный из микобактерий. Обладает выраженными стимулирующими свойствами, активирует фагоцитоз, Т- В-лимфоциты. Однако он токсичен, вызывает пирогенный лизис тромбоцитов и лейкопению.
Нуклеиновые кислоты или их соли, полинуклеотиды - активируют различные звенья иммунного ответа. Лучше их вводить совместно с антигеном в ранние стадии иммуногенеза. В низких дозах- стимулируя его, в высоких - подавляя. Нуклеинат натрия - натриевая соль дрожжевой РНК. Стимулирует миграцию стволовых клеток, кооперацию Т-, В-лимфоцитов, функциональную активность их популяций, антителогенез. Эффективен при вторичных иммунодефицитах. 
Витамины - регуляторы биохимических процессов в клетках и тканях в том числе и иммунной системы. Витамин «С» - обладает антиоксидантной активностью, стимулирует фагоцитоз, миграцию и дифференцировку Т и В-лимфоцитов. Обладает противоаллергичес-ким и противовоспалительным действием в больших дозах (1-3 г в сутки). Витамин «Е» - усиливает активность Т-хелперов и синтез антител. Витамин «А» - обладает адьювантными свойствами, стимулирует активность комплемента, пропердина, усиливает антителогенез и противоопухолевый иммунитет, уменьшает иммунодепрессивное действие кортико-стероидов и антибиотиков.
2. Химические - искусственные полиэлектролиты. Активируют В-лимфоциты и антителогенез на присутствующий в организме антиген. Это тафцин, диуцифон, пентоксил, метилурацил, дибазол.
3. Физические факторы - в зависимости от дозы энергии и ее вида могут стиму-лировать иммунологические реакции или подавлять иммунореактивность. Ультразвук - стимулирует фагоцитоз, хемотаксис, увеличивает концентрацию и аффинность рецепторов на активированных лимфоцитах. На этом свойстве основано его применение в медицине. Озвучивание селезенки через кожу приводит к снижению аллергических проявлений при бронхиальной астме, увеличивает количество Т-супрессоров. Озвучивание тимуса у детей при низком уровне Т-лимфоцитов (до 25%) дает хороший результат. Увеличивает их количество, восстанавливает соотношение популяций Тх/Тс.
Неспецифическая активная подавляющая иммунотерапия нашла наибольшее применение в аллергологии, где используются медиаторы и иммуноглобулины с целью десенсибилизации. У больных они вызывают активацию антимедиаторов (ферментов и др.) и супрессивных механизмов аллергической реакции. С этой целью перспективно применение цитокинов – «иммунизация» некоторыми из них может подавить аллергические и аутоаллергические реакции. Для этого могут быть использованы или цитокины воспаления – ИЛ-1, ФНОa, или «пролиферативные» - ИЛ-2, или «стимуляторы аллергии» - ИЛ-4, ИЛ-5.
Неспецифическая адаптивная стимулирующая иммунотерапия заключается в восприятии системы иммунитета реципиента специфических стимулирующих сигналов от гормонов и других факторовсистемы иммунитета, введенных извне. Такие эффекты свойственны гормонам тимуса и цитокинам Т- и В- лимфоцитов [8, 24, 26, 27].
Неспецифическая пассивная иммунотерапия может быть стимулирующей или подавляющей.
Неспецифическая пассивная подавляющая иммунотерапия
Для подавляющей, или иммуносупресивной неспецифической пассивной иммунотерапии используются различные вещества и способы, угнетающие все или отдельные (индуктивную, пролиферативную, эффекторную) фазы иммунного ответа. Такими веществами являются глюкокортикостероиды, иммунодепрессивные и антимедиаторные и антицитокиновые средства.
Причем наиболее перспективны препараты или моноклональные антитела (мАТ), избирательно подавляющие ключевые интерлейкины. Примером может служить циклоспорин А, угнетающий продукцию ИЛ-2.
При анализе разных видов неспецифической иммунокорригирующей терапии становится очевидным, что как для стимулирующих, так и для подавляющих вариантов наиболее перспективно применение интерлейкинов – регуляторовсистемы иммунитета .
Приведенная классификация видов иммунотерапии во многом ориентировочна, так как в зависимости от условий и доз воздействующего агента можно вызвать как стимуляцию, так и угнетение ряда показателей системы иммунитета. Более того, механизмы перечисленных видов иммунотерапии гораздо сложнее и не ограничиваются только, например, замещением недостающих факторов иммунитета при пассивной иммунотерапии а воздействуют на систему иммунитета организма, изменяют активность ее реагирующих звеньев. В этом смысле любое иммунотерапевтическое воздействие является модулятором реактивности организма, а применяемые для этого вещества и препараты — иммуномодуляторами.
Если классифицировать иммунотерапию по заболеваниям, то можно выделить: 1) первичных и вторичных иммунодефицитных болезней, сопровождаемых инфекциями; 2) иммунотерапии неинфекционных заболеваний: с повышенной реактивностью (аллергические и аутоаллергические болезни); опухолей и имфопролиферативных заболеваний; посттрансплантационных реакций; нарушений репродукции.
По особенностям применения иммунотерапия может быть местной (регионарной), комбинированной и монотерапией]. Общая иммунотерапи заключается в том, что препарат или другой агент, вводимый в организм, равномерно действует на всюсистему иммунитета . При регионарной препарат или воздействие применяется на местный очаг поражения, например, путем электрофореза вещества через кожу, путем ингаляций аэрозолей препаратов, промывания ими лакун миндалин, регионарной перфузии и т.д. [1, 29]. При этом, во-первых, уменьшается общее резорбтивное, иногда токсическое действие препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов) на организм, во-вторых, осуществляется наиболее интенсивное их влияние на местный мукозальный иммунитет, нередко играющий ведущую роль в патологическом процессе, что особенно перспективно для цитокинотерапии.
Комбинированная терапия в отличие от использования отдельных средств (монотерапия) включает как применение нескольких препаратов, действующих на разные звеньясистемы иммунитета, так и сочетание разных способов и средств общего и местного воздействия.
Неспецифическая пассивная заместительная иммунотерапия 
Характеризуется тем, что больному вводятся готовые неспецифические факторы иммунитета и ИКК при их недостаточности: пересадка костного мозга, лимфоидной ткани при тяжелых иммунодефицитах; переливание крови и ее препаратов (эффективны, если они не отличаются от донора по антигенам гистосовместимости, иначе эффекта не будет, так как происходит быстрая элиминация клеток); введение иммуноглобулинов для пассивной терапии; введение очищенных гамма-глобулинов различных классов для возмещения из недостаточности; введение комплемента, лизоцима для повышения противоинфекционной защиты. Использование препаратов иммуноглобулинов для лечения.
1. Заместительная терапия (при воспалительных инфекционных процессах наряду с антибактериальной терапией) - усиление иммунного ответа.
2. Для профилактики вирусных инфекций.
3. Для лечения некоторых аутоиммунных заболеваний (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура) - неспецифическая блокада Fc-рецепторов, подавление активности В-лимфоцитов.
Свойства лечебных препаратов иммуноглобулинов. Препараты должны иметь анти-комплементарную активность (АСА) = 0 и иметь период полувыведения из организма как у нативного физиологического иммуноглобулина. 
1. Препараты первого поколения - Гаммавенин (АСА=0, короткоживущий), Интраглобулин (АСА=0, Т/2- 18-21 день), сандоглобулин (АСА=0, Т/2 18-21 день).
2. Препараты второго поколения (химически модифицированные препараты): интраглобин, венилон.
3. Препараты третьего поколения (можно вводить в больших дозах, получаются щадящими методами, сохранена структурная целостность и интактность эффекторной функции): сандоглобулин, эндобулин, гамманатив, веноглобулин-1, гаммагард, гамимун-Н.
4. Неспецифическая пассивная иммунотерапия подавляющая. 
Направлена на различные звенья иммунитета. Требует особых показаний и контроля за иммунологическим статусом больного и клинико-лабораторными данными. Абсолютным показанием к ее назначению является аллотрансплантация органов и тканей.
Кортикостероиды (преднизолон, метипред, гидрокортизон, кенакорт, триамцинолон и др.) вызывают угнетение реакций при экзо и эндо аллергических заболеваниях, отторжении трансплантата. Они угнетают воспалительные реакции, стабилизируют мембраны лейкоцитов и выброс нейтрофилов из костного мозга, удлиняют время их циркуляции в крови, блокируют миграцию, прилипание и накопление в очагах воспаления. Тормозят все фазы иммунного ответа, вызывают лимфоцитолиз, угнетают фагоцитоз, пролиферацию лимфоцитов и их взаимодействие с другими клетками, тормозят эффекторную функцию лимфоцитов.
Цитостатические препараты: 
-антиметаболиты - антагонисты пурина (меркаптопурин, азатиоприн, имуран) - тормозят синтез ДНК и РНК, блокируют размножение клеток; антагонисты фолиевой кислоты - (метотрексат) - тормозит синтез и удвоение ДНК.
-алкилирующие соединения (циклофосфан, циклофосфамид, мелфалан, милеран) разрушают молекулу ДНК, тормозят синтез белка, лейкеран - избирательно действует на лимфоидную ткань;
антибиотики (актиномицин Д и С, пуромицин, хлорамфеникол) - тормозят синтез РНК и белков;
-алкалоиды (винкристин) - блокирует митоз в метафазе, тормозит синтез белка;
nметаболиты (циклоспорин А) - избирательно угнетает Т-хелперы, подавляет ГЧЗТ и образование антител. Эффективен при трансплантации органов. Побочно выражено сильное нефротоксическое действие. Ингибирующий эффект на иммунную систему обратим.
нестероидные противовоспалительные средства (аспирин-производное салициловой кислоты, ибупрофен - производное пропионовой кислоты, индометацин, метиндол - производные индолуксусной кислоты, вольтарен - производное фенилуксусной кислоты). Подавляют синтез простагландинов, действуют антигистаминно, угнетают миграцию лейкоцитов, снижают хемотаксис, фагоцитоз, отменяют кооперацию Т- и В-лимфоцитов.
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил) - ингибируют активность ферментов, медиаторов воспаления и аллергии, угнетают обмен ДНК. Применяют чаще всего при аутоаллергии (СКВ, ревматоидный артрит и др.).
антилимфоцитарная сыворотка - разрушает лимфоциты и вызывает лимфопению.
nингибиторы аллергических реакций (интал, кромолин, задидет) - действуют на пато-химическую фазу аллергии. Антимедиаторные средства: антигистаминные (ди-медрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол), антисеротониновые препараты (циннаризин, стугерон, сандостен, линезил, перитол) действуют на патохимическую фазу, поэтому не устраняют причины аллергии, при длительном их применении могут быть не эффективны, и на них может развиться аллергия.
Физические факторы - действуют как супрессоры (рентгеновское, ультрафиоле-товое излучения);
Плазмофорез, сорбция - удаление из крови иммунологических факторов (лимфоциты, ЦИК, антигены, антитела, медиаторы) - вызывают временный супрессивный эффект и нормализуют иммунный статус особенно при аллергии.
Влияние антибиотиков на иммунный ответ.
Пенициллин - ослабляет цитотоксическую активность лимфоцитов и способствует нейтропении.
Цефалоспорины - тормозят пролиферацию Т-лимфоцитов.
Аминогликозиды - тормозят хемотаксис гранулоцитов.
Хлорамфеникол - тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов, угнетает метаболизм гранулоцитов, не снижая их фагоцитарной активности.
Тетрациклины - нарушают синтез белка и функцию клеток иммунной системы.
Макролиды и линкостамиды - нарушают синтез белка.
Противогрибковые препараты - обладают сильным иммунодепрессивным действием.
Иммуносупрессивная терапия индивидуальна для каждого больного. Назначение препаратов и их дозировка корректируется в зависимости от состояния больного и показателей иммунитета.
Иммунный ответ всегда связан с накоплением ИКК. Исходя из этого, иммуноде-прессанды, блокирующие размножение клеток (имуран, меркаптопурин и др.) следует наз-начать вместе с антигенной стимуляцией или перед ней. В этом случае антиген стимулирует размножение клеток, а цитостатик выбивает его в следствии своего митотического действия.
Иммунодепрессанты, блокирующие синтез белка (актиномицеты, хлорамфеникол и др.) следует назначать позже, для угнетения выработки иммуноглобулинов и лимфоцитарных рецепторов уже размножившегося клона лимфоцитов.
Эти положения можно распространить не только на случаи депрессии при трасплантации, но и на терапию аутоиммунных заболеваний.
Если изобразить периоды отягощения и ремиссии аутоиммунных заболеваний в виде схематической кривой, то препараты первого ряда (угнетающие размножение клеток) следует назначать при первых признаках-предвестниках ухудшения состояния и в течении развития патологического процесса, прекращая их применение на пике рецидива. После этого при первых признаках ремиссии необходимо назначать препараты второго типа (тормозящие синтез белка). Вещества, нарушающие кооперативные межклеточные процессы (кортикостероиды, гепарин, аспирин, гормоны), можно назначать всегда, поскольку взаимодействие клеток при иммунном ответе происходит во всех фазах (схема 9).
Любая иммунодепрессивная терапия должна назначаться под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия, введением препаратов гаммаглобулинов и содержанием больного в асептических условиях.
2. Выбор средств, определение вида и способа иммунокоррекции
Для правильного выбора метода иммунотерапии и иммунокоррекции необходим точный диагноз вида, формы, варианта, степени тяжести заболевания. Поэтому назначению лечения предшествует общеклиническое и иммунологическое обследование, установление не только клинического, но и иммунологического диагноза.
 Успешная иммунотерапия невозможна без иммунодиагностики, которая, во-первых, определяет показания к иммунотерапии и ее вид, во-вторых, позволяет контролировать ее проведение, в-третьих, оценивать эффективность иммунотерапии , в-четвертых, выяснить необходимость поддерживающей иммунотерапии и иммунореабилитации.
Перед началом ИТ следует провести оценку иммунного статуса, т.е. объективно выявить то звено СИ, нарушение в котором вызвало заболевание и его рецидивирование .
Средств, избирательно влияющих на те или другие звенья иммунологической системы мало, и, хотя мы знаем, что некоторые из них действуют целенаправленно на Т- и В-лимфоциты, а также на макрофаги in vitro, или в эксперименте на животных, это вовсе не означает, что их терапевтический эффект у больных будет обусловлен только таким, а не каким-либо иным эффектом. Сказанное относится и к некоторым видам ИТ, которые традиционно принято считать направленными на возбудителя или его токсины. Эффект антимикробных антитоксических средств может быть обусловлен не только прямым бактерицидным (статическим) или токсиннейтрализующим действием, но и стимуляцией соответствующих субпопуляций лейкоцитов.
Вопрос о назначении того или другого препарата решается на основании изучения характера нарушений иммунологической реактивности, для чего используются как обычная клинико-лабораторная диагностика, так и соответствующий набор иммунодиагностических методов 
При необходимости иммуностимуляции или иммуносупрессии целесообразно предварительно испытать влияние применяемых средств на лейкоциты путем кожных проб и "окошек" у больных, а также в тестах in vitro. Это теститрование помогает в ряде случаев прогнозировать эффективность препарата и избежать возможных осложнений. Оказалось, что влияние препаратов на рецепторы лейкоцитов у больных различается.
Многие препараты (тималин, тактивин, левамизол и др.) в терапевтических дозах оказывали регулирующее влияние: они усиливали сниженную экспрессию рецепторов на Т- и В-лимфоцитах больных, и наоборот, снижали ее при относительно нормальных показателях. Кроме того, эффект препаратов был неодинаков у разных индивидов, как у доноров, так и у больных. На лейкоциты одних больных препарат оказывал стимулирующий эффект, на лейкоциты других — угнетающий. Эффект от воздействия комплекса препаратов отличается от эффекта при действии их порознь. Следовательно, необходим подбор иммунокорректоров каждому конкретному больному путем оценки их эффекта на рецепторы и их активность рецепторов на поверхности лейкоцитов, продукцию иммуноглобулинов, цитокинов, метаболизма 
Однако данные о положительном влиянии препарата in vitro, к сожалению, не всегда подтверждаются эффективностью лечения Препарат, стимулирующий увеличение Т-клеток in vitro, будет клинически эффективен лишь в тех случаях Т-лимфопении, когда она является главным патогенетическим механизмом заболевания, т.е. при Т-клеточной иммунодефицитной болезни. Такие заболевания сопровождаются наличием рецидивирующего инфекционного процесса, а лабораторно – значительным снижением уровня Т-клеток (уровень не выше 45%), исиммуноглобулинемией, нарушениями фагоцитоза.
Однако следует учитывать, что эффекты иммуномодуляторов многогранны и итоговое их влияние in vivo обычно является следствием прямых и опосредованных эффектов не только на предполагаемые клетки-мишени СИ, но и на другие ее клетки, а также на эндокринную и нервную системы. Поэтому определить клиническую эффективность препарата можно лишь пробным лечением. Причем оценку этой эффективности следует проводить с помощью специально разработанных карт, в которых каждый симптом характеризуется баллами, а итог — суммой баллов, отражающей клиническое улучшение [8]. Данные лабораторной оценки ИС занимают важное место в характеристике состояния СИ и могут быть включены как составная ее часть или рассматриваться самостоятельно.
Клиническое улучшение и даже выздоровление не всегда сопровождаются нормализацией ИС. Его отклонения от нормы, особенно в случаях иммунодефицита, длительно сохраняются и требуют коррекции, т.е. иммунореабилитационных мероприятий, так как служат основой рецидива заболевания. Фактически при первичных и многих вторичных видах иммунодефицитов показана заместительная терапия многие годы, а, нередко, всю жизнь, поскольку достигнутый клинический эффект нестоек и через некоторое время исчезает.
Основные клинические показания для иммунотерапии, иммунокоррекции и иммунореабилитации:
Иммуностимуляция назначается при затяжных, вялотекущих патологических процессах, сопровождающихся сниженными показателями лейкоцитов, Т-, В-лимфоцитов, моноцитов-макрофагов, или гранулоцитов и комплемента. Эта терапия показана также при длительном лечении иммунодепрессивными средствами.
Иммунодепрессивные методы применяются в основном при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, когда есть характерные для них изменения иммунного статуса в том числе увеличения уровня, соответствующих антител и высокая Т-клеточная сенсибилизация.
Важно оценить соотношение вида ИТ с основными фазами иммунного ответа: индуктивной, пролиферативной, эффекторной. Так как ИТ применяется обычно в разгар или в ранний период заболевания, то она действует в эффекторной фазе иммунного ответа, реже чем в двух предшествующих. Это необходимо учитывать при использовании тех или других средств, одни из которых влияют преимущественно на пролиферацию клеток, другие — на выделение медиаторов, третьи — на взаимодействие последних с клетками-мишенями.
При назначении ИТ и ИР следует ее обосновать и составить план в соответствии с видом иммунопатологии.
3.Основными требованиями, предъявляемыми к иммунотропным
препаратам являются:
  . тропность к иммуной системе
  . высокая эффективность;
  . естественное происхождение;
  . безопасность, безвредность;
  . отсутствие противопоказаний;
  . отсутствие привыкания;
  . отсутствие побочных эффектов;
  . отсутствие канцерогенных эффектов;
  . отсутствие индукции иммунопатологические реакций;
  . не вызывать чрезмерной сенсибилизации и не потенцировать ее
  у других медикаментов;
  . легко метаболизироваться и выводиться из организма;
  . не вступать во взаимодействие с другими препаратами и
  . обладать высокой совместимостью с ними;
  . непарентеральные пути введения.
Назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, называется иммунотерапией, а сами препараты можно разделить на четыре большие группы 
иммуномодуляторы, 
иммунокорректоры, 
иммуностимуляторы, 
иммунодепрессанты. 
Основные принципы применения иммуномодуляторов
1. Препараты не применяются самостоятельно, а лишь дополняют традиционную терапию.
2. Перед назначением ИМ обязательна оценка характера иммунологических нарушений у больного.
3. Принимать во внимание зависимость изменений иммунологических показателей от возраста, биологических ритмов больного и других причин.
4. Необходимо определить степени выраженности иммунологических расстройств.
5. Учитывать иммунотропные эффекты традиционных лекарственных средств.
6. Принимать во внимание мишени действия избранных корректоров и их комбинаций.
7. Учитывать побочные реакции препаратов и их комбинаций.
8. Помнить, что профильность действия модуляторов сохраняется при различных заболеваниях, не только при наличии однотипных иммунологических расстройств.
9. Характер иммунологических нарушений у больного может изменить спектр действия ИМ.
10. Выраженность эффекта коррекции в остром периоде выше, чем в стадии ремиссии.
11. Продолжительность устранения иммунологических нарушений составляет от 30 дней до 6-9 месяцев и зависит от свойств препарата, маркерного показателя и характера заболевания.
12. При многократном введении ИМ спектр их действия сохраняется, а выраженность эффекта возрастает.
13. ИМ, как правило, не влияют на неизмененные иммунологические показатели.
14. Устранение дефицита одного звена иммунитета, как правило, компенсирует стимуляцию другого звена.
15. Препараты полностью реализуют свои эффекты только при использовании в оптимальных дозах.
16. Проводить определение отвечаемости больного на те или иные ИМ.
Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).
Иммунокорректоры – средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры – это иммуномодуляторы “точечного” действия.
Иммуностимуляторы – средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы).
Иммуномодуляторы экзогенного происхождения:
К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бактериального и грибкового происхождения. К медицинскому применению разрешены такие средства микробного происхождения, как БЦЖ, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия, рибомунил, бронхомунал и др. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов.
 Уже давно известна иммуномодулирующая роль микобактерий туберкулеза. Самостоятельного значения в качестве иммуномодулятора Вакцина БЦЖ в настоящее время не имеет. Исключение составляет метод иммунотерапии рака мочевого пузыря, с применением вакцины "БЦЖ-Имурон”. Вакцина "БЦЖ-Имурон" представляет собой живые лиофилизированные бактерии вакцинного штамма БЦЖ-1. Препарат применяется в виде инстиляций в мочевой пузырь. Живые микобактерии, размножаясь внутриклеточно, приводят к неспецифической стимуляции клеточного иммунного ответа. БЦЖ-Имурон предназначен для профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после оперативного удаления опухоли, а также для лечения мелких опухолей мочевого пузыря удаление которых невозможно.
Изучение механизма иммуномодулирующего действия вакцины БЦЖ. показало, что оно воспроизводится с помощью внутреннего слоя клеточной стенки микобактерий туберкулеза - пептидогликана, а в составе пептидогликана активным началом является мурамилдипептид, входящий в состав пептидогликана клеточной стенки практически всех известных как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Однако в силу высокой пирогенности и других нежелательных побочных эффектов сам мурамилдипептид оказался непригодным к клиническому использованию. Поэтому начался поиск его структурных аналогов.
Иммунодепрессанты – средства, подавляющие иммунный ответ (лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью или неспецифического действия и другие различные агенты биологической или химической природы, угнетающие иммунные процессы)
4.Аллергические заболевания и иммуномодуляция При аллергических заболеваниях использование иммуномодуляторов является целесообразным в тех случаях, когда эти заболевания осложнены какими-либо проявлениями вторичной иммунологической недостаточности: например, атопический дерматит с пиодермией, бронхиальная астма с явлениями хронического гнойно-обструктивного бронхита, на фоне рецидивирующей герпетической или цитомегаловирусной инфекции и т.д. В этих случаях эффект иммуномодуляторов направлен на ликвидацию у больного с аллергическим процессом, инфекционного очага. В ряде случаев это может существенно улучшить клиническую картину основного заболевания. Например, применение иммуномодулирующей терапии у больных с бронхиальной астмой может удлинять продолжительность ремиссии до 1-го года. Однако во всех этих случаях иммуномодулирующая терапия не направлена на основную причину заболевания, т.е. не является этиотропной. Как известно, при аллергических заболеваниях происходит активация Th2-клеток и повышена продукция цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 [29, 30, 31, 32]. ИЛ-5 способствует созреванию эозинофилов и их активации. ИЛ-4/ИЛ-13 индуцируют В-клетки к синтезу IgE [28]. . С иммунологических позиций причиной аллергического процесса, если не главной, то очень существенной, является повышенная активность Th2-клеток. Отсюда, становится очевидным, что одним из направлений в иммуномодулирующей терапии этих процессов является применение препаратов, снижающих активность Th2- и повышающих активность Th1-клеток. Однако, в настоящее время не существует иммунокорректоров с доказанной селективной способностью изменять баланс Th1/Th2-клеток в указанном направлении и разрешенных к медицинскому применению при аллергиях. Разработка и внедрение в практику лечения и профилактики аллергических процессов иммунокорректоров, обладающих способностью избирательно понижать синтез и секрецию цитокинов Th2-клетками является актуальной задачей клинической аллергологии и иммунологии.Иммунный ответ на антиген (аллерген) может реализоваться по-разному. Например, иммунный ответ, зависимый от Т-лимфоцитов 2-го типа (Th-2), сопровождается выработкой специфических иммуноглобулинов класса E (IgE). IgE-ответ можно назвать "неэффективным", т.к. антиген при этом удаляется (элиминируется) из организма плохо, а реакция на него "избыточна", "неадекватна". Результат IgE-ответа - аллергия и ее нозологические проявления в виде аллергического ринита, бронхиальной астмы и т.д. Напротив, ответ, зависимый от T-лимфоцитов 1-го типа (Th-1), сопровождается выработкой специфических иммуноглобулинов класса G (IgG). С таким ответом, как правило, связывают уменьшение симптомов аллергии. IgG антитела хорошо связывают аллерген, а далее он эффективно элиминируется из организма; никаких симптомов аллергии при этом не наблюдается. И в том и в другом случае имеет место иммунный ответ на антиген (аллерген), а последствия у него разные – в одном случае болезнь (аллергическое заболевание), в другом – ее отсутствие. Увеличение "блокирующих" IgG после курса активной специфической иммунотерапии ( АСИТ) - одно из объяснений эффективности АСИТ при аллергии и бронхиальной астме. Решение проблемы лечения аллергических заболеваний в иммуномодуляции - "правильной настройке" иммунного ответа организма. Иммунный ответ направлен против генетически чужеродных веществ – антигенов. Именно антигеном задается направление иммуного ответа. Результатом сбалансированного иммунного ответа является иммунитет - "устойчивость к антигену". Причем, против каждого антигена вырабатываются свои специфические механизмы защиты (прививка от гриппа не защищает от кори, и наоборот). В случае аллергии в качестве антигена выступает аллерген. Важно понимать, что иммуностимуляторы / иммуномодуляторы без антигена не работают. Без антигена нет иммунного ответа. Лечебным аллергеном в случае проведения аллерген-специфической иммунотерапии задается направление иммунного ответа. А
Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования