Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) был впер­вые описан Gasser и соавт. в 1955 г. и был охарактеризован как фаталь­ное сочетание острой внутрисосудистой гемолитической анемии и почечной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста.

Эти же авторы первыми обнаружили при этом синдроме фрагменти­рованные эритроциты.

В настоящее время принято считать, что Гемолитико-уремический синдром характеризуется сочетанием микроангиопатической гемоли­тической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточ­ности. Гемолитико-уремический синдром в 45-60% случаев заканчи­вается летально. Около 70-80% всех случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдается у детей первых 3 лет жизни обычно во время кишечных или респираторных инфекций. Достаточно часто развитие гемолитико-уремического синдрома связано с рядом предшествую­щих заболеваний: системными васкулитами, гломеруло нефритом, неблагоприятно протекающей беременностью и родами, обширными операциями, приемом гормональных контрацептивов.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, существуют определенные общие патогенетические закономерности развития ге­молитико-уремического синдрома. Этиологические факторы повреж­дают эндотелиальные клетки, причем микроорганизмы, бактериаль­ные токсины, вирусы непосредственно вызывают деструкцию эндотелия. Кроме того, огромную роль в повреждении эндотелия иг­рают полиморфноядерные (сегментоядерные) нейтрофилы. Они выде­ляют большое количество протеолитических ферментов, свободных кислородных радикалов, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли. Про­дукцию этих агентов стимулирует интерлейкин-8. Далее в повышен­ном количестве образуется фактор активации тромбоцитов, повыша­ющий их агрегацию, развиваются процессы внутрисосудистого свертывания в капиллярах и артериолах различных органов, в клубоч­ках почек откладывается фибрин, препятствующий току крови. Эрит­роциты, контактируя с отложениями фибрина, подвергаются фраг­ментации. Значительную роль играет также вторично развивающееся снижение активности фибринолиза.

Определенное патогенетическое значение имеет также выделение при гемолизе эритроцитов тромбопластических веществ, усиливаю­щих процесс внутрисосудистого свертывания крови.

Установлена также активация рецепторов ПаДПЬ тромбоцитарной мембраны, что способствует повышению агрегации тромбоцитов.

В настоящее время принято выделять следующие формы гемолити­ко-уремического синдрома: классическую, постинфекционную, врож­денную и спорадическую форму взрослых.

Классическая форма

Классическая форма развивается преимущественно у новорожден­ных и детей раннего возраста, реже — у подростков, наиболее часто поражаемый возраст — два года. Нередко заболевание начинается с продромального периода, который характеризуется лихорадкой пере­межающегося типа с высокой температурой тела.

Продромальный период может продолжаться около 2-7 дней, в кон­це этого периода уже начинается снижение диуреза. В развернутом

периоде основными являются три клинических синдрома: острая по­чечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая ане­мия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с тром-боцитопенией потребления.

В периоде выраженных клинических проявлений кожа больного имеет желтушно-бледную окраску, развивается геморрагический синдром, проявляющийся петехиальными или обширными кровоизлияниями в коже, носовыми кровотечениями. Характерна пастозность лица.

Олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности харак­теризуется резким снижением диуреза вплоть до олигоанурии. Боль­ных беспокоит тошнота, часто бывает рвота, нередко отмечаются ин­тенсивные головные боли, имеет место выраженная диарея. Характерно отсутствие отеков в олигоанурической стадии острой почечной недо­статочности, что объясняется потерей большого количества жидкости со стулом и путем перспирации.

В олигоанурической стадии могут наблюдаться выраженные из­менения со стороны центральной нервной системы и легких. Нару­шение функции центральной нервной системы проявляется судоро­гами, ригидностью мышц затылка, гемипарезами, возможна полная потеря сознания.

Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикар­дией, нередко аритмией, приглушенностью тонов сердца, расширени­ем левой его границы, стойким повышением артериального давления через 3-4 дня от начала периода развернутой клинической симптоматики. Может развиваться фибринозный перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, реже наблюдается экссудативный перикардит. В связи со значительным поражением миокарда и артериальной гипертензией возможно развитие недостаточности кровообращения.

Изменения со стороны дыхательной системы характеризуются на­растающей одышкой, появлением жесткого дыхания и мелкопузыр­чатых хрипов преимущественно в нижних отделах легких. Указанные изменения обусловлены развитием отека легких (вначале интерстици-ального, затем альвеолярного), который можно подтвердить рентге­нологически (затемнение прикорневой зоны легких в виде бабочки).

Увеличение печени и селезенки не характерно.

В полиурической стадии острой почечной недостаточности посте­пенно увеличивается диурез, уменьшается выраженность лаборатор­ных проявлений ΟΠΗ, в первую очередь гиперкалиемии. В полиури­ческой стадии возможно появление симптомов обезвоживания.

Подробно клиническую симптоматику острой почечной недоста­точности см. в соответствующей главе.

Лабораторные данные

Общий анализ крови. Характерными проявлениями гемолитико-уре-мического синдрома являются выраженная анемия нормохромного характера с ретикулоцитозом и появлением в мазке периферической крови большого количества фрагментированных эритроцитов

(шизоцитов) в виде полумесяца, шлема и т. д. Наблюдается также лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до по­явления метамиелоцитов, промиелоцитов, даже единичных бластов. Очень редко бывает лейкопения. Характерно развитие тромбоцитопе-нии.

Биохимический анализ крови — характерно увеличение содержания неконъюгированного билирубина, креатинина, мочевины, появле­ние свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина, альбу­мина, повышение — калия.

Коагулограмма меняется в зависимости от фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза характеризуется укорочением времени свер­тывания и времени рекальцификации, увеличением степени тромбо-теста. В фазу гипокоагуляции наблюдается тромбоцитопения потребле­ния, удлинение времени свертывания и времени рекальцификации, снижение содержания фибриногена, протромбина. В любой фазе ДВС-синдрома в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина.

Анализ мочи — характерно появление протеинурии, макро- или микрогематурии, фибрина (в виде слизистых комочков розового цве­та величиной от кукурузного зернышка до лесного ореха), кроме того, в моче обнаруживается гемоглобин.

Постинфекционная форма

Постинфекционная форма гемолитико-уремического синдрома чаще всего вызывается Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumonias, Salmonella typhi, E. coli и др. бактериями.

У отдельных больных гемолитико-уремический синдром может развиваться под влиянием риккетсий, вирусов. Течение гемолитико-уремического синдрома на фоне кишечных инфекций менее тяжелое, чем на фоне вирусной инфекции вероятно потому, что диарея при кишечной инфекции выполняет роль своеобразного компенсаторно-приспособительного диализа.

В патогенезе постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома большое значение имеют бактериальные токсины, которые вызывают внутрисосудистую коагуляцию, повреждают эритроциты и обнажают антигены эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов.

В настоящее время хорошо изучен механизм развития гемолити­ко-уремического синдрома, обусловленного пневмококком. Sir. pneumonias выделяет токсин нейраминидазу. Это гидролитический фер­мент, который отщепляет сиаловую кислоту с поверхности мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Это приводит к экспрессии скрытого антигена Томпсона-Фриденрайха (T-F-антиге-на), с которым связываются антитела класса IgM, присутствующие в плазме крови здоровых детей старше 6 мес. и у взрослых (А. В. Пан­ков, 1997). Leung и соавт. (1988) обнаружили в сыворотке крови боль­ных гемолитико-уремическим синдромом цитотоксические антитела к эндотелиальным клеткам. Взаимодействие T-F-антигенов и антител к ним на поверхности клеток вызывает агглютинацию эритроцитов и гемолиз, агрегацию тромбоцитов с последующей тромбоцитопенией потребления, поражение эндотелия капилляров клубочков почек с нарушением функции и развитием острой почечной недостаточности. Если гемолитико-уремический синдром возникает на фоне кишечной инфекции, вызванной Е. coli и S. dysenteric, то основными токсина­ми, повреждающими эндотелиальные клетки, являются шигаподоб-ные токсины — веротоксин Е. coli и шигатоксин S. dysenteriae. Эти токсины являются одновременно и цитотоксинами и нейротоксинами. Шигатоксин и шигаподобный токсин содержат субъединицу А с молекулярной массой 32 000 дальтон и 5 субъединиц В с молекуляр­ной массой 7 700 дальтон.

Установлено, что токсичность шигаподобных токсинов зависит от способности проникать в клетку-мишень через клеточный гликоли-пидный рецептор (GB3). У больных с гемолитико-уремическим синд­ромом уровень эритроцитарного GB3 значительно ниже по сравне­нию со здоровыми людьми (А. В. Папаян, Е. А. Панков, 1997). Для β-субъединиц также существуют специальные высокочувствительные рецепторы на поверхности мембраны эритроцитов и эндотелиоцитов.

Клинические проявления постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома сходны с классической формой.

Врожденные и семейные формы

Описаны врожденные формы гемолитико-уремического синд­рома, передающиеся аутосомно-рецессивным или аутосомно-доми-нантным путями (Merrill и соавт., 1985). Заболевание возникает у детей раннего возраста, протекает более благоприятно, однако зна­чительное нарушение водовыделительной функции почек значи­тельно омрачает проноз.

Описаны также семейные формы гемолитико-уремического синд­рома. К развитию семейной формы заболевания предрасполагают два обстоятельства: снижение продукции простациклина эндотелиальны-ми клетками и наследственная аномалия в системе комплемента, в частности СЗ-компонента..Недостаточная продукция эндотелиоцита-ми простациклина обусловливает склонность сосудов к спазмирова-нию и гиперагрегации тромбоцитов. Снижение продукции СЗ-ком-понена комплемента сопровождается повышением продукции моноцитами интерлейкина-1, что в свою очередь повышает синтез эндотелием прокоагулянтных веществ и способствует внутрисосудис-тому свертыванию крови.

Клиническая симптоматика врожденной и семейной форм гемоли­тико-уремического синдрома соответствует классической форме и вклю­чает синдром гемолитической анемии, острую почечную недостаточ­ность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Спорадическая форма взрослых

Lee (1993) относит к спорадическим формам гемолитико-уреми­ческого синдрома у взрослых те случаи заболевания, которые развиваются при нормальной беременности, при аутоиммунных заболевани­ях, радиационных нефритах, трансплантации костного мозга (у 10% больных), а также в связи с инфекционными заболеваниями.

Течение гемолитико-уремического синдрома у взрослых может быть драматичным. Отмечается выраженная бледность кожи с желтушным оттенком, характерны боли в животе, рвота, появление темно-крас­ной или черной мочи. Наступает олигурия, у многих больных - ану­рия. Возможно развитие тяжелого геморрагического синдрома (в ги-покоагуляционной фазе — ДВС-синдрома с тромбоцитопенией потребления) с петехиальными или обширными кровоизлияниями в кожу, а иногда с кровотечениями из заднего прохода в связи с некро­тическими изменениями слизистой оболочки нисходящего отдела тол­стой кишки. У многих больных развивается типичная клиника пери­тонита. Возможно увеличение печени, селезенка практически никогда не увеличивается. Может наблюдаться тяжелое поражение нервной системы с потерей сознания, судорогами, парезами.

Лабораторные данные идентичны описаным выше в разделе «Клас­сическая форма».

Диагностические критерии

Диагностика гемолитико-уремического синдрома облегчается при использовании следующих диагностических критериев:

1. Нормохромная анемия с ретикулоцитозом и наличием фрагменти-рованных эритроцитов (шизоцитов) в виде полумесяца, шлема, треугольника и т. д. (типично обнаружение в мазке периферической крови более 4% типичных фрагментированных эритроцитов).

2. Обнаружение в сыворотке крови свободного гемоглобина (свыше 100 мг/л) и повышенного уровня неконъюгированного билирубина.

3. Развитие острой почечной недостаточности (олигоанурия + лабо­раторные признаки ΟΠΗ).

4. Обнаружение в моче комочков фибрина.

5. Наличие ДВС-синдрома (патогномоничный лабораторный при­знак ДВС-синдрома — обнаружение в крови продуктов деграда­ции фибрина).

6. Развитие тромбоцитопении потребления и геморрагического син­дрома (обычно наблюдается в терминальном периоде гемолитико-уремического синдрома).

7. Отрицательная прямая и непрямая реакции Кумбса

 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования