Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

Бронхоэктазиями называют стойкие патологические расширения просвета средних и

мелких бронхов с нарушением способности эвакуации бронхиального секрета и

развитием воспаления.

Патологическое расширение бронхов может быть вторичным -- при туберкулезе,

опухоли, хронических абсцессах или самостоятель­ным патологическим процессом. В

этом случае говорят о первичных бронхоэктазиях, или о бронхоэктатической

болезни.

Заболевание обычно возникает в молодом возрасте. Мужчины и женщины болеют

одинаково часто.

Этиология и патогенез: редко бронхоэктазии имеют врожденное происхождение.

Обычно в таких случаях они сочетают­ся с другими пороками развития, например, с

синуситом, обратным расположением органов, поликистозом поджелудочной железы

(синдром Картагенера); пороками развития позвонков и ребер, расширением пищевода

(синдром Турпина) и рядом других поро­ков развития. Однако у подавляющего

большинства больных бронхоэктазии являются приобретенным заболеванием,

развиваю­щимся часто после перенесенной коревой пневмонии, коклюша, бронхита,

аспирации инородных тел.

Развитию бронхоэктазии способствуют следующие факторы:

1) изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного

характера; 2) закупорка просвета бронха вследст­вие отека слизистой оболочки,

опухолью, гнойной пробкой, ино­родным телом; 3) повышение внутрибронхиального

давления.

В зависимости от преобладания того или иного фактора воз­никают бронхоэктазии,

сочетающиеся с ателектазом части легкого или без него.

При наличии воспалительного процесса в стенке бронха послед­няя меняет свои

эластические свойства, этому же способствуют вос­палительные процессы в легких,

при которых могут поражаться внутрилегочные бронхиальные нервные узлы. Стенка

бронха теряет тонус, становится легкорастяжимой Нарушение дренажной функ­ции

бронхов обусловливает кашель, который сопровождается повы­шением

внутрибронхиального давления. В результате указанных факторов образуются

бронхоэктазы.

При закупорке бронха инородным телом, нарушении проходи­мости его вследствие

отека слизистой оболочки и др. развивается ателектаз легкого, его доли или

сегмента. При достаточной продолжительности ателектаза легкого часть легкого

сморщивается, нарастает отрицательное внутриплсвральное давление, что наряду с

повышением внутрибронхиального давления может способствовать расширению концевых

отделов бронхов. Таким путем, вероятно, развиваются бронхоэктазы, сочетающиеся с

ателектазом легкого. Застои слизи в расширенных бронхах и развитие инфекции в

свою очередь вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и перибронхиальной

ткани, метаплазию ворсинчатого эпителия бронхов в многослойный плоский,

соединительнотканную индурацию и потерю эластических элементов стенками бронхов.

Вследствие этого функ­циональные вначале изменения переходят в необратимые

анатоми­ческие изменения, нарастающие при каждом обострении заболе­вания.

Патологическая анатомия: различают цилиндриче­ские и мешотчатые бронхоэктазы,

бронхоэктазии, сочетающиеся с ателектазом и без ателектаза.

Морфологические особенности бронхоэктазии, сочетающихся с ателектазом,

следующие: пораженная доля (или сегмент) легкого значительно уменьшена в

размерах по сравнению с нормой, име ет более светлую розовую окраску по

сравнению с другими отде­лами легкого, лишена угольного пигмента, что

свидетельствует о ее гибели в функциональном отношении На разрезе видны рез­ко

расширенные приближенные друг к другу бронхи. При отсутст­вии ателектаза цвет и

размеры пораженной доли не изменены. На разрезе видны нормально расположенные

бронхи с расширен­ными в различной степени концевыми отделами.

При микроскопическом исследовании легких находят следую­щие изменения: поражение

ограничено определенной морфоло­гической структурной единицей (легкое, доля,

сегмент); мелкие бронхи расширены, стенки их утолщены и инфильтрированы

поли­морфно-ядерными клетками с фиброзными разрастаниями и отсут­ствием

эластической ткани. Местами имеются мешковидные по­лости с фиброзом и рубцовым

перерождением легочной ткани. Стенки мешковидно расширенных бронхов гладкие,

покрыты плос­ким эпителием. Последний местами совершенно отсутствует и за­мещен

грануляционной тканью. В некоторых местах в мешковидных расширениях видны

папилломатозные выросты эпителия.

Различают три стадии развития бронхоэктазии: в I стадии из­менения

ограничиваются расширением мелких бронхов до диаметра 0,5--1,5 см. Стенки бронхов

выстланы цилиндрическим эпителием. Полости расширенных бронхов наполнены слизью.

Нагноения в этой стадии нет.

Во II стадии присоединяются воспалительные изменения в стен­ках бронхов и

нагноение. Расширенные бронхи содержат гной. Целостность эпителия нарушается,

цилиндрический эпителий мес­тами заменяется многослойным плоским Местами он

слущивается, образуются изъязвления слизистой оболочки В подслизистом слое

развивается рубцовая соединительная ткань.

В III стадии нагноительный процесс из бронхов переходит на окружающую легочную

ткань с развитием пневмосклероза Бронхи значительно расширены, в их утолщенных

стенках имеются явления некроза и воспаления с мощным развитием склероза

периброн-хиальной соединительной ткани. Полости расширенных бронхов за полнены

гноем. В этой стадии отмечаются значительные дистрофи ческие изменения м.иокарда

и паренхиматозных органов, обуслов­ленные хронической гнойной интоксикацией.

Левое легкое поражается в 2--3 раза чаще, чем правое Наи­более часто

бронхоэктазии развиваются в нижней доле левого легкого. При этом у 70% больных

имеется поражение и язычкового сегмента Одновременное поражение нижней и средней

долей спра­ва наблюдается у 40% больных. Примерно у 30% больных, страда­ющих

бронхоэктатической болезнью, имеет место двустороннее поражение.

Клиника и диагностика: для бронхоэктазии харак­терно длительное, многолетнее

течение с периодическими обострени-ями. Некоторых больных многие годы беспокоит

только кашель с постоянно увеличивающимся количеством мокроты. Однако у

боль­шинства больных периоды относительного благополучия сменяются периодами

обострении, во время которых повышается температура тела, отмечается отделение

значительного количества мокроты, -- обычно оно составляет от 50 до 200 мл/сут, у

тяжелобольных достигает 500 мл и более. Мокрота слизисто-гнойная или гнойная,

делящаяся при стоянии в сосуде на три слоя (нижний -- гной, средний -- серозная

жидкость, верхний -- слизь): нередко в мокротe видны прожилки крови. Примерно у

10% больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и

кровотечений являются гиперемированная слизистая оболочка расширенных бронхов и

аневризматические расширения сосудов в стенках брон-хоэктазов. Особенно много

мокроты у больного отделяется по ут­рам, когда он .начинает откашливаться после

сна в положении, наиболее удобном для дренирования пораженного отдела легкого.

Частыми симптомами обострения патологического процесса яв­ляются боли в груди,

одышка. Классическим признаком бронхоэк­тазии считают пальцы в виде "барабанных

палочек" и ногти в виде "часовых стеклышек". Нередко этим изменениям сопутствуют

ло­мящие боли в конечностях (синдром гипертрофической остеоартро-патии,

описанный Пьером Мари и Бамбергером).

При осмотре грудной клетки обычно можно отметить отстава­ние при дыхании части

грудчой клетки, соответствующей области поражения легкого; особенно четко оно

бывает выражено у боль­ных бронхоэктазами, сочетающимися с ателектазом части

легкого. При перкуссии в этой области обычно легочный звук бывает уко­роченным

или определяется тупость. Данные, которые удается по­лучить при аускультации,

весьма разнообразны Особенно много крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов

выслушивают обыч­но по утрам, до того, как больной откашляется После

откашливания нередко выслушивают лишь сухие хрипы.

В период ремиссии данные исследования крови и мочи могут не отличаться от нормы

В период обострении воспалительного про­цесса повышается число лейкоцитов,

отмечаются сдвиг формулы крови влево, увеличения СОЭ При тяжелых формах

заболевания обнаруживается гипопротеинемия, гипоальбуминемия; в моче появ­ляются

белок, цилиндры.

Рентгенологическое исследование значительно дополняет клини ческую

симптоматологию. Обнаруживаемые изменения особенно вы­ражены, если бронхоэктазы

сопровождаются ателектазом В этих случаях пораженный отдел легкого выявляется на

рентгенограмме в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер ее

значительно меньше соответствующего отдела (доли, сегмента) легкого. При наличии

ателектаза нескольких сегментов можно от­метить также смещение тени средостения

в сторону ателектаза, повышения купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда на

рентгенограммах видны кольцевидные тени (просветы расширен­ных бронхов),

тяжистый легочный рисунок, обусловленный имею­щимся при бронхоэктазах

перибронхитом.

Бронхография дает возможность точно характеризовать осо­бенности патологического

процесса   и его распространенность. Бронхоэктазы выявляются в виде

множественных цилиндрических или мешотчатых расширений бронхов с четкими

контурами. В области расположения бронхоэктазий мелкие развет­вления бронхов и

альвеолы контрастным веществом не заполняют­ся. При наличии сопутствующего

ателектаза расширенные бронхи сближены между собой, в то время как при

отсутствии ателектаза они занимают свое обычное положение.

Клиническая симптоматика при бронхоэктатической болезни меняется в зависимости

от стадии ее развития. Можно выделить три стадии развития заболевания, в общем

соответствующие при­веденным выше стадиям морфологических изменений в легких

Стадии развития бронхоэктатической болезни Начальная ста­дия. Кашель

непостоянный, мокрота слизисто-гнойная. Обостре­ния заболевания с клинической

картиной бронхопневмонии редкие. При бронхографии выявляются цилиндрические

бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.

II. Стадия нагноения бронхоэктазов. Может быть подразделе­на на два периода: а)

заболевание протекает клинически как гнойный бронхит с обострениями в виде

бронхопневмоний, б) за­болевание протекает с выраженными симптомами

бронхоэктатиче­ской болезни, кашель постоянный, с выделением гнойной мокроты от

100 до 200 мл/сут, нередко бывают кровохарканья и кровоте­чения; обострения в

виде бронхопневмоний 2--3 раза в год. По­является гнойная интоксикация,

дыхательная недостаточность При рентгенологическом исследовании обнаруживают

распространенное +поражение (1--2 доли), участки фиброза легочной ткани; в

периоды обострения -- фокусы пневмонии.

III. Стадия деструкции. Также может быть подразделена на два периода: а) тяжелое

течение заболевания с выраженной гной­ной интоксикацией Мокрота гнойная до

500--600 мл/сут; часто кровохарканье, легочные кровотечения, появляются частично

обра­тимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически вы­являют

множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение

средостения в сторону пораженного легкого; б) то же, а также тяжелые

расстройства сердечной дея­тельности, дыхательная недостаточность, необратимые

дистрофи­ческие изменения печени и почек

У больных с бронхоэктатической болезнью во II стадии раз­вития трудоспособность

резко снижена, в III стадии -- больные нетрудоспособны, часто нетерпимы в быту

вследствие неприятного запаха выдыхаемого воздуха и выделения большого

количества мокроты.

Наиболее частые осложнения бронхоэктатической болезни: повторные кровотечения,

эмпиема плевры, спонтанный пневмото­ракс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы

головного мозга, менингит.

Дифференциальный диагноз: следует проводить с абсцессом (абсцессами) легкого,

центральной карциномой легкого, при которой бронхоэктазы могут быть следствием

закупорки брон­ха опухолью, туберкулезом легких. От последнего их отличают

зна­чительно большая длительность заболевания с, характерными обос-трениями,

большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий туберкулеза, более

часто нижнедолевая локализация процес­са, относительно удовлетворительное

состояние больных при рас­пространенном поражении легких.

Лечение: консервативное, показано больным с заболеванием I стадии, а также тем

больным, которым хирургическое лечение противопоказано. Лечение проводят по

изложенным выше принци­пам лечения острых гнойных заболеваний легких. Больному

необ­ходимо обеспечить должный санитарно-гигиенический режим, бога­тое белком

высококалорийное питание, общеукрепляющую терапию, введение антибактериальных

препаратов в соответствии с чувстви­тельностью флоры, улучшить условия

дренирования пораженных отделов легких, проводить санационные бронхоскопии. Эти

же ме­роприятия служат целям подготовки больного к операции.

Операция показана больным с заболеванием II--III (а) стадий при отсутствии

противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При заболевании

III(б) стадии радикальная опера­ция невыполнима из-за распространенности

процесса и необрати­мых нарушений функции внутренних органов.

Целесообразно оперировать больных в возрасте до 45 лет, так как позже больные

операцию переносят значительно хуже и компенсаторные процессы после нее

значительно нарушаются.

Операция заключается в удалении пораженной части легкого Выполняют

сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пульмон-эктомию. При ограниченных

двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют

одномоментно или последовательно сначала на одной, затем на другой стороне,

начи­ная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При оп­ределении

объема операции необходимо помнить о частом сочета­нии поражения бронхоэктазиями

нижней доли с поражением языч­кового сегмента (слева) и средней доли (справа).

Особенности операций при бронхоэктатической болезни те же, что и при других

гнойных заболеваниях легких. После опера­ции даже при большом объеме удаляемой

части легкого (или лег­ких) у людей молодого возраста быстро улучшается

состояние и восстанавливается трудоспособность.

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования