Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

 БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона — неспецифический воспалительный Грануле­матозный процесс, поражающий различные отделы желудочноки-шечного тракта, но преимущественно тонкий и толстый кишеч­ник, характеризующийся сегментарностыо, рецидивирующим те­чением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, пе-рианальных абсцессов.

Заболевание впервые описал Crohn в 1932 г. Частота возникно­вения (первичная заболеваемость) составляет 2-4 случая на 100 000 жителей в год, распространенность (численность больных) — 30-50 больных на 100 000 жителей.

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в молодо­сти. Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 12 до 30 лет, второй — около 50 лет. Болезнь Крона чаще встречается среди евреев по сравнению с общей популяцией.

Этиология

Этиология болезни Крона неизвестна. Наиболее широко об­суждается инфекционная природа заболевания. Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсиниями, нару­шениями микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патоген­ных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов, потенциально патогенных штаммов кишечной полочки). Однако первопричин-ная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. В по­следнее время большое внимание в развитии заболевания уделяет­ся особенностям питания (недостаточное содержание раститель­ной клетчатки в рационе и частое использование химических кон­сервантов и красителей). Определенную роль играют генетические факторы. Приблизительно в 17% случаев болезнь Крона выявляет­ся среди ближайших родственников больного.

Патогенез

В патогенезе болезни Крона ведущая роль отводится аутоим-мунным механизмам. Предполагается, что при этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются антитела класса IgG к желудочнокишечному тракту (прежде всего к толсто­му кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. В итоге развивает­ся воспалительный процесс в пищеварительном тракте с появле­нием язв, некрозов, выраженной интоксикации, кишечных крово­течений и других симптомов заболевания. Для болезни Крона ха­рактерны также частые внекишечные проявления, обусловленные

аутоиммунными механизмами. Большую роль в развитии болезни Крона играет также дефицит в кишечнике секреторного IgA

Патоморфология

При болезни Крона в патологический процесс может быть во­влечен любой отдел желудочнокишечного тракта. Наиболее часто поражается терминальный отрезок подвздошной кишки (85-90%). Приблизительно у 45-50% больных воспалительный процесс лока­лизуется одновременно в подвздошной и восходящей ободочной кишке; поражение прямой кишки наблюдается в 20% случаев;

одной лишь ободочной — у 20% (гранулематозный колит). Очень редко в патологический процесс вовлекается пищевод (у 0.5% больных), желудок (в 6% случаев).

Первыми макроскопическими признаками болезни Крона яв­ляются маленькие очаговые «афтоидные» изъязвления слизистой оболочки. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки (трансмуральное воспале­ние), пораженная стенка кишки становится отечной, значительно утолщается. На слизистой оболочке пораженной кишки появляют­ся глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множест­венных изъязвлений с отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В патологический процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно утолщается, ее жировая ткань распространяется

на серозную поверхность кишки. Характерно увеличение мезенте-риальных лимфоузлов.

Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, отек, фиб­роз обусловливают местные осложнения болезни Крона — непро­ходимость, наружные и внутренние свищи, абсцессы брыжейки.

Характерными микроскопическими проявлениями болезни Крона являются:

• поражение всех слоев кишечной стенки;

• отек и инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клет­ками подслизистого слоя;

• гиперплазия лимфатических фолликулов, пейеровых бляшек;

• гранулемы, состоящие из крупных эпителиальных клеток, многоядерных клеток Лангганса без признаков казеозного рас­пада (саркоидоподобные гранулемы).

При болезни Крона пораженные участки кишечника чередуют­ся с нормальными.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации и распростра­ненности процесса, от варианта течения — острое или хрониче­ское.

Острая форма болезни Крона

Острая форма болезни Крона наблюдается реже. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Характерными клиническими при­знаками острой формы болезни Крона являются:

• нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;

• тошнота, рвота;

• понос, нередко с примесью крови;

• метеоризм;

• повышение температуры тела, часто с ознобом;

• утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;

• лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хроническая форма болезни Крона

Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспали­тельного процесса.

Тонкокишечная локализация

Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебриль-ной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерма­тит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпо­чечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (наруше­ние менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

Местные симптомы:

1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при пораже­нии 12-перстной кишки — в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, под­вздошной кишки — в правом нижнем квадранте живота).

2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью сли­зи, крови.

3. При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, за­держка газов,стула).

4. При пальпации живота — болезненность и опухолевидное об­разование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в околопупочной облас­ти.

5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюш­ную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, откры­вающихся в поясничную и паховую области.

6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выде­лять четыре основных типа регионарного энтерита (Walfish, 1992):

воспалительный — характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой об­ласти (особенно ileum terminalis), что при выраженной симпто­матике напоминает острый аппендицит;

обструктивный — развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непро­ходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;

диффузный еюноилеит — характеризуется болями в правой под­вздошной области, болезненностью при пальпации в околопу­почной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой

частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;

абдоминальные свищи и абсцессы — обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными,   кишечно-мочепузырными,   кишечно-забрю-шинными, кишечно-кожными.

Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)

Основные клинические симптомы:

1. Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса). Боли локализуются по ходу толстого ки­шечника (в боковых и нижних отделах живота).

2. Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или под утро.

3. Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.

4. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц пе­редней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

5. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болез­ненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных Рубцовых краев, спазма сфинктера.

6. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извле­чения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишеч­ного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гной­ными ищиоректальными затеками, возможна полная деструк­ция волокон жома.

7. Важный диагностический признак — свищи, связанные с ки­шечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существова­нии редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно из­мененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой аналь­ного канала с частым переходом на кожу.

Свищи могут быть внутренними (межкишечными, кишечно-пузырными, желудочнокишечными и др.) и наружными, исходя­щими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего об­разование спаек между близлежащими органами. Поскольку в слу­чае воспаления обычно имеется изъязвление до типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда и за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внут­ренних или наружных свищей.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой непо­движные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локали­зация инфильтрата в правой подвздошной области, нередко в об­ласти рубца после аппендэктомии. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного про­цесса на окружающие ткани, клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.

В зависимости от локализации патологического процесса раз­личают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захва­тывать один или несколько участков кишки (одно- или много­очаговое поражение) и протекать по типу язвенного, склеротиче­ского или свищевого варианта.

Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки

Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. Г. А. Григорьева (1994) указывает, что при локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела под­вздошной кишки в клинической картине доминирует симптомати­ка тотального колита.

Локализация в верхних отделах желудочнокишечного тракта

Изолированные поражения верхних отделов желудочнокишеч­ного тракта при болезни Крона встречаются очень редко, часто имеется сочетание этой локализации с поражением тонкой и тол­стой кишки.

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патоло­гического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хрониче­ского эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При пораже­нии желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут

быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболева­ния присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Внекишечные проявления

Внекишечные проявления болезни Крона Walfish (1992) под­разделяет на три основные группы.

1. Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Эти осложнения наблюдается чаще при поражении толстого кишечника.

2. Проявления, которые предположительно генетически связаны с генотипом HLA B27: анкилозирующий спондилоартрит, сак-роилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит.

3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника:

• почечные камни, возникающие в связи с нарушением об­мена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного всасывания в кишечнике оксалатов;

• синдром мальабсорбции;

• желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реаб-сорбции желчных солей в подвздошной кишке;

• вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса.

Осложнения

К осложнениям болезни Крона относятся: перфорация изъязв­лений, острая токсическая дилатация толстой кишки (ее клиника описана в гл. «Неспецифический язвенный колит»), кишечное кро­вотечение, свищи, стриктуры кишки. Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки кишки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника.

Массивные кровотечения проявляются в зависимости от лока­лизации рвотой «кофейной гущей», меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда.

Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизи­тельно в 20-25% случаев. Они проявляются схваткообразными бо­лями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичной ки­шечной непроходимости.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эти изменения наиболее выражены в активной фазе болезни.

2. ОАМ: без существенных изменений. В активной фазе возмож­но появление протеинурии, микрогематурии.

3. БАК: снижение содержания альбумина, железа, увеличение аг-и γ-глобулинов, аланиновой аминотрансферазы, иногда били-рубина.

4. Иммунологический анализ крови: увеличение количества им-муноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, сни­жение количества Т-лимфоцитов-супрессоров.

5. Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, при отсутствии явно видимой крови — повышенное количество эритроцитов, всегда положительная реакция на скрытую кровь (р. Грегерсена) и растворимый бе­лок (р. Трибуле), много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

6. ФЭГДС: позволяет выявить поражение верхних отделов желу-дочнокишечного тракта. Поражение пищевода наблюдается крайне редко, проявляется картиной воспаления слизистой оболочки пищевода, иногда его изъязвлением. Диагноз уточня­ется с помощью гистологического исследования биоптатов сли­зистой оболочки пищевода. Поражение желудка наблюдается всего лишь у 5-6.5% больных, причем наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или со-четанное поражение желудка и начального отдела 12-перстной кишки. Однако возможно не первоначальное поражение же­лудка, а вовлечение его в патологический процесс при далеко зашедшем поражении кишечника (терминальная стадия болез­ни). Поражение желудка проявляется инфильтративным воспа­лительным процессом с изъязвлением в центре. Диагноз уточ­няется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

7. Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоско-пия, колоноскопия). Ректороманоскопия информативна в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечена прямая кишка (у 20% больных). Наиболее значима фиброколоноско-пия с биопсией слизистой оболочки кишечника. Эндоскопиче­ская картина зависит от периода и активности процесса.

В начальной стадии заболевания на фоне тусклой (не бле­стящей) слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и нарастания активности процесса слизистая оболочка неравно­мерно утолщается, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаще продольно расположенные, отмечается сужение просвета кишки (картина

«булыжной мостовой»). В период наибольшей активности вос­палительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, и образуются свищи.

В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.

8. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболоч­ки: биопсия должна проводиться так, чтобы в биоптат попал участок подслизистого слоя, потому что при болезни Крона процесс начинается именно в нем и далее распространяется трансмурально. Микроскопически выявляются следующие осо­бенности патологического процесса:

• в наибольшей степени поражается подслизистый слой, в меньшей степени — слизистая оболочка;

• воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфо­цитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эози-нофилами, на фоне которых определяются саркоидоподоб-ные гранулемы с гигантскими клетками Лангганса.

9. Рентгенологическое исследование кишечника: ирригоскопия производится при отсутствии ректального кровотечения. Ха­рактерными признаками болезни Крона являются:

• сегментарность поражения толстой кишки;

• наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

• неровный контур кишки;

• продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «бу­лыжную мостовую»;

• сужение пораженных участков кишки в виде «шнура»;

Рентгенологическое исследование тонкой кишки наиболее целесообразно проводить с введением бария через зонд за связку Трейца (П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко, 1998). Рентге­нологические признаки поражения тонкой кишки те же, что и толстого кишечника.

10. Лапароскопия: проводится преимущественно с целью диффе­ренциальной диагностики. Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминальный отдел подвздошной кишки, выгля­дят гиперемированными, утонченными, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатиче­ских узлов

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования