Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ

Под аневризмами понимают ограниченное или диффузное рас­ширение сосуда с

увеличением его диаметра не менее чем в 2 раза.

Аневризмы грудной аорты. По данным патологоанатомических вскрытии, частота

аневризм указанной локализации варьирует в пределах 0,9--1,1%.

Этиология и патогенез: к развитию аневризм при­водят врожденные заболевания

(коарктация аорты, синдром Мар-фана, врожденная извитость дуги аорты) и

приобретенные (атеро­склероз, сифилис, неспецифический аортоартериит,

ревматизм). Образование аневризмы грудной аорты может быть связано с травмой

грудной клетки.

При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты,

изменяется обратная диастолическая волна, возрас­тает нагрузка на левый

желудочек и ухудшается коронарное крово­обращение. У некоторых больных возникает

недостаточность аор­тального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических

нару­шений.

Патологическая анатомия: по форме аневризмы бывают мешковидными и

веретенообразными. Для первых харак­терно локальное выпячивание стенки аорты,

занимающее не более половины ее диаметра, для вторых--диффузное расширение всей

окружности аорты. Аневризмы в зависимости от строения стенки делят на истинные и

ложные. При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется, при

ложных -- она представлена рубцовой соединительной тканью. Примером ложных

аневризм служит травматическая аневризма. При атеросклерозе первона­чальные

изменения развиваются в интиме, в которой формируются атеросклеротические

бляшки. Со временем наступает разрушение эластического каркаса средней оболочки,

ее атрофия, истончение, что и ведет к образованию аневризмы. При сифилисе в

первую очередь страдает средняя оболочка аорты, мышечные и эластиче­ские волокна

которой подвергаются деструкции. Для неспецифи­ческого аортоартериита,

являющегося аутоиммунным заболеванием, характерно поражение всех слоев

сосудистой стенки, в которых вначале отмечают явления продуктивного воспаления,

а затем и склероза. При синдроме Марфана (см. далее) наблюдают недораз­витие

эластики и очаги медионекроза.

Клиника и диагностика: клиническая картина за­висит от локализации аневризмы,

которая может располагаться в области дуги, восходящем и нисходящем отделах

грудной аорты, и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявле­ний

может не быть.

Характерны боли обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением

нервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в

груди и иррадиируют в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты

больные отмеча­ют боли за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты -- в спине.

Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, больные жалуются на головные боли

и отек лица. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость

голоса вследствие сдавления возвратного нерва, иногда появляется дисфагия,

обус­ловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на одышку и кашель,

связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда они

испытывают затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.

При больших аневризмах, разрушающих грудину и ребра, видно пульсирующее

выпячивание на передней поверхности грудной клетки. Иногда осмотр позволяет

выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, отечность шеи,

цианоз лица, обус­ловленные затруднением венозного оттока из верхней половины

туловища. При сдавлении шейного симпатического ствола появля­ется синдром

Горнера.

Больные с синдромом Марфана обычно высокого роста, имеют узкое лицо,

непропорциональную длину конечностей и "паукооб­разные" пальцы, у них иногда

отмечают кифосколиоз, воронкооб­разную грудную клетку; у 50% больных имеется

поражение глаз, вызванное эктопией хрусталика.

Асимметрия пульса на верхних конечностях наблюдается лишь у тех больных с

аневризмами грудной аорты, у которых имеется поражение брахицефальных сосудов.

При перкуссии нередко выяв­ляется расширение границ сосудистого пучка вправо от

грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при

аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслуши­вается во втором межреберье

справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости

аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью

аорталь­ного клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушива­ется

систолодиастолический шум.

Рентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- нали­чие гомогенного

образования с ровными четкими контурами, неот­делимого от тени аорты и

пульсирующего синхронно с ней. Аневриз­мы восходящего и нисходящего отделов

аорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции. При

рентгенологиче­ском исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой

трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.

Изотопная ангиография на гамма-камере с 99-mТc пертехнетатом позволяет

установить повышенное контрастирование аневризматического мешка.

Ангиография дает возможность подтвердить диагноз. Методом выбора является

ангиография с катетеризацией грудной аорты по Сельдингеру. Она позволяет

уточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз с

новообразова­ниями легких и средостения.

Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Большинство больных

умирает в течение первых 2--3 лет от разры­вов аневризмы или сердечной

недостаточности. Самый тяжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, для которых

характерно расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованием

диффузных аневризм. Процесс начинается с надрыва и отслойки ннтимы, вследствие

чего образуется дополнительный канал (лож­ный просвет), в нем возникает тромб,

суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый рост

аневризматического мешка, заканчивающийся его разрывом с последующим

смертель­ным кровотечением.

Лечение: наличие аневризмы грудной аорты является пока­занием к операции. При

небольших мешковидных аневризмах возможна краевая резекция с последующим швом

аорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. У осталь­ных

больных выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшие

технические трудности представляют оператив­

ные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновремен­но выполняют и

реконструкцию брахицефальных артерий.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийся

расслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Они составляют 20%

от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Наиболее частой причиной

их развития является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии

сопутствующей артериальной гипертензии. Процесс начинается с надрыва и отслойки

интимы, вследствие чего обра­зуется дополнительный канал в стенке аорты (ложный

просвет) и формируется расслаивающая аневризма. Различают три типа расслаивающих

аневризм: I тип -- расслоение восходящего, груд­ного и брюшного отделов аорты; II

тип -- расслоение восходящего отдела; III тип -- расслоение нисходящего и брюшного

отделов аорты.

Клиника и диагностика: начало заболевания, свя­занное с надрывом интимы и

образованием пристеночной гематомы, характеризуется внезапным появлением

чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею,

верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального дав­ления и

двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному

диагнозу инфаркта миокарда.

Когда расслоение начинается с восходящей аорты (первый и второй типы

расслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности с

появлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда и

коронарной недостаточ­ности вследствие вовлечения в патологический процесс

коронарных артерий. Нарушение кровотока по брахицефальным артериям ведет к

тяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметрии

пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы

на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления

вис­церальных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточ­ности нижних

конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты со смертельным

кровотечением в плевральную по­лость или полость перикарда.

Выделяют три формы клинического течения расслаивающих аневризм: острую,

подострую и хроническую. Для острой формы характерно быстрое нарастание

симптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут.

При подострой форме длительность течения заболевания варьирует от нескольких

дней до 2--4 нед. Хронические аневризмы развиваются на протяже­нии нескольких

месяцев.

В диагностике расслаивающих аневризм важная роль принадле­жит

рентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тени

средостения, аорты, а иногда и наличие гемото­ракса. Эхокардиография дает

возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, недостаточность

аортального клапана.

Ангиографическими признаками расслаивающих аневризм явля­ются расширение,

деформация, двойной контур аорты, отсутствие контрастирования ее ветвей.

Электрокардиографическое исследо­вание помогает исключить инфаркт миокарда.

Лечение: в остром периоде основные мероприятия должны быть направлены на снятие

боли, снижение артериального давле­ния. В ряде случаев это позволяет перевести

острые расслоения в хронические и оперировать больных в более благоприятных

условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальной

недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или

разрыв аневризмы являются показа­ниями к экстренной операции.

В зависимости от размеров аневризмы у одних больных произ­водят ее резекцию,

сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец,

у других -- резекцию с протезированием участка аорты. При наличии аортальной

недос­таточности операцию дополняют протезированием аортального клапана.

Аневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в

0,16--1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз. У

подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже отхождения

почечных артерий.

Клиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоянный симптом, локализуются

обычно в околопупочной облас­ти или в левой половине живота, могут быть

постоянными, ною­щими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют в

поясничную или паховую область. У некоторых больных боли локализуются

преимущественно в спине. Боли возникают вслед­ствие давления аневризмы на

нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства.

Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение

тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторых

больных снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, запоры,

похудание. Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно.

При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенку

видна усиленная пульсация аневризмы. При пальпации в верхней половине живота,

чаще слева от средней ее линии, определяюта-пульсирующее опуходевцаное

образование плотноэластической консистенции, безболезненное или

малоболез­ненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием слышен

систолический шум. проводящийся на бедренные артерии.

Обнаружение опухолевидного образования нередко служит при­чиной диагностических

ошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако

обнаружение у боль­ных систолического шума при аускультации (75%) помогает

по­ставить правильный диагноз.

Обследование больных с подозрением на аневризму брюшной аорты следует начинать с

обзорной рентгенографии брюшной по­лости. У половины больных на рентгенограммах

можно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка на

снимках видна изъеденность-переднего края тела II--V поясничных позвонков.

Изотопная аортография на гамма-камере с 99mТс пертехнетатом выявляет хорошее

контрастирование аневризматическо­го мешка даже при наличии в нем большого

количества тромботи-ческих масс. Ультразвуковое сканирование и компьютерная

томо­графия позволяют выявить аневризмы небольших размеров.

Обычные общеклинические и инструментальные методы исследо­вания дают возможность

поставить правильный диагноз у больший ства больных Вот почему показания к

аортографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают четких

дан­ных, подозревается поражение висцеральных и почечных артерий, необходимо

уточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографии

используют методику Сельдингера.

Прогноз при аневризмах брюшной аорты неблагоприятный. Поч­ти все больные

погибают в течение первых 3 лет от разрыва анев­ризмы аорты, сопровождающегося

кровотечением Чаще кровоте­чение происходит в забрюшинное пространство, реже -- в

брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризма аорты в органы

желудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую вену

При разрывах аневризм аорты больные отмечают внезапное по­явление интенсивных

болей в животе или резкое усиление имевших­ся болей, тошноту, рвоту, общую

слабость. При больших гемато­мах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой

пузырь, боли могут иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда

возникают дизурические расстройства.

Как правило, развивается тяжелое коллаптоидное состояние, сопровождающееся

снижением артериального давления, блед­ностью кожных покровов, холодным потом.

При этом у больных с прорывом аневризмы аорты в органы желудочно-кишечного

тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул.

При осмотре у большинства больных определяется вздутие живота. Если прорыв

аневризмы аорты произошел в забрюшинное пространство, живот чаще мягкий, при

прорыве ее в свободную брюшную полость появляется защитное напряжение мышц

передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинст­ва больных в

брюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, над

которым выслушивается систоли­ческий шум.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождает­ся быстро нарастающей

сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над

пальпируемым обра­зованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье

мурлыканье").

Лечение: хирургическое. Выполняют резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим

ее протезированием. При больших

аневризмах аорты стенки аневризматического мешка интимно спая­ны с окружающими

тканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных

вен (нижняя полая, подвздош­ные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем

операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него

тромботических масс и протезированию аорты .

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования