Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

АБСЦЕС И ГАНГРЕНА ЛЁГКОГО

Абсцесс и гангрена легкого -- качественно различные патоло­гические процессы. 

При абсцессе имеет место ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Ограничение воспалительного очага и переход гнилостного распада в нагноение свидетельствуют о выра­женной защитной реакции организма, в то время как распростра­ненная гангрена является результатом прогрессирующего некроза в результате слабой реактивности или полной ареактивности ор­ганизма.

Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30--35 лет, женщины болеют в 6--7 раз реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к нарушению дренажной функции верхних дыхательных путей.

Этиология и патогенез: основными факторами, обу­словливающими развитие абсцессов и гангрены легкого, являются убезвоздушность легочной ткани (вследствие обтурации бронха,ателектаза и воспаления) расстройства кровообращения в ней, непосредственное влияние токсинов на безвоздушную легочную ткань с нарушенным кровообращением.

 Различают бронхолегочный, гематогенно-эмболический, лимфогенный и травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены.

Бронхолегочный путь. Одной из наиболее частых причин возник­новения абсцессов и гангрены является нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов, обусловленное попаданием в их просвет инфицированного материала из ротоглотки.

При бессозна­тельном состоянии (вследствие алкогольного опьянения, после опера­ции), при тяжелых инфекционных заболеваниях функция реснит­чатого эпителия бронхов нарушается, кашлевой рефлекс подавлен и инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна) может фиксироваться в бронхе столько

времени, сколько необходимо для развития ателектаза и воспалительных явлений в соответствующем участке легкого. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI) и чаще в правом легком.

Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опу­холью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха в этих случаях нередко приводят к быстрому излечению больного. Метапневмонические абсцессы возникают у 1,2--1,5% больных пневмонией. Их развитию благоприятствуют снижение реактивности организма, резко выраженные нарушения вентиляции и кровоснабжения легкого,

нередко обусловленные предшествующими заболеваниями легких, недостаточно активное лечение легочного процесса.

Гематогенно-эмболический путь. Этим путем развиваются 7-- 9% абсцессов легкого. Попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии,

остеомиелите, гнойном тромбофлебите и др. Инфицированные эмболы закупори­вают сосуды легкого, -- развивается инфаркт легкого, который подвергается гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение, чаще локализуются в нижних долях; они множественны.

Лимфогенный путь развития легочных абсцессов и гангрены наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном гнойнике и др.

Абсцессы и гангрены травматического происхождения являются результатом закрытой травмы грудной клетки с повреждением легочной ткани и проникающих ранений.

Патологическая анатомия: в момент абсцедирования в легочной ткани на фоне морфологических изменений, харак­терных для пневмонии, появляется один или несколько участков некроза. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление некротических масс, -- образует­ся полость, заполненная гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящихся в зоне некроза, обусловливает поступле­ние гноя в бронхиальное дерево. В дальнейшем морфологические изменения определяются состоянием реактивности больного, усло­виями дренирования абсцесса и его размерами, течением воспали­тельного процесса в окружающей легочной ткани. При одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями, на месте абс­цессаформируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших плохо дренирующихся полостях, длительном гнойном расплавлении некротических тканей,

наличии воспалительного процесса в окружающих отделах легкого освобождение полости от некротических масс происходит медленно, в стенке абсцесса формируется плотная рубцовая ткань, мешающая заживлению. Формируется хронический абсцесс.

Множественным абсцессам обычно предшествует распространен­ный воспалительный процесс в легком. На этом фоне в нескольких участках происходит некроз легочной ткани. Участки некроза под­вергаются гнойному расплавлению в разное время, прорыв гной­ников в бронхиальное дерево происходит неодновременно. При множественных абсцессах исходом острого периода являем­ся образование нескольких полостей, окруженных толстой оболочкой из некротической и

грануляционной ткани. Ткань легкого между абсцессами не восстанавливает своей

нормальной структуры.

Для гангрены легкого характерно отстствие ограничения из­мененной легочной ткани от здоровой. Участок гангренизированной ткани без резких границ переходит в рамягченную легочную ткань темного цвета, которая также без четких границ

переходит в здоровую ткань.

Клиника и диагностика: при типично протекающих формах заболевания в клинической

картине можно выделять два  периода: 1) период до вскрытия абсцесса в бронх, 2)

период после вскрытия в бронх.

Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для пневмонии: повышается температура тела, появляются боли в боку при глубоком вдохе, кашель. При физикальном исследовании выявляют отставание при дыхании части грудной клетки, cooтветствующей пораженному отделу легкого, болезненность при пальпации; здесь же определяют укорочение перкуторного звука.

На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна больших или меньших размеров плотная тень. Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается и  приобретает затяжной характер. Высокая температура сопровождается ознобами и проливные потом. Иногда больные отмечают неприятный запах изо рта. При исследовании крови выявляют высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево.

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. В тех случаях, когда опорожнение его происходит через крупный бронх, сразу отходит большое количество гноя, иногда с примесью крови. Состояние больного быстро улучшается. Однако чаще опорожнение гнойника происходит не прямым путем, через крупный бронх, а через образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхней части абсцесса. Исходя из этого, освобождение его от гноя идет медленно, состояние больного оста­ется тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гной­ного бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, а при

стоянии в банке делится на три слоя. Нижний состоит из гноя, средний -- из  серозной жидкости и верхний -- пенистый. Иногда в мокроте можно видеть мелкие об­рывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При ми­кроскопическом ее исследовании обнаруживают большое количест­во лейкоцитов, эластические волокна, множество бактерий.

Данные физикального исследования изменяются по сравнению с первым периодом. По мере освобождения полости абсцесса от гноя и разрешения перифокального воспалительного процесса ис­чезает зона укорочения перкуторного звука. При наличии большой полости, свободной от гноя, над ней может определяться тимпа-нический звук, более отчетливо выявляемый, если при перкуссии больной открывает рот. При значительных размерах абсцесса выслушиваются амфорическое дыхание над полостью и разнокали­берные влажные хрипы, преимущественно в прилежащих отделах легкого.

При рентгенологическом исследовании после опорож нения гнойника определяют полость, иногда с уровнем жидкости. Вначале она имеет нечеткие контуры вследствие перифокального воспаления. По мере опо­рожнения гнойника и стиха­ния воспалительного процес­са в окружности границы абсцесса становятся более четкими.

Если происходит заку­порка отверстия, ведущего в бронх,  температура  тела вновь повышается. При хо­рошем дренаже состояние постепенно улучшается и на­ступает выздоровление.

Более тяжело протекают множественные абсцессы лег­кого. 0бычно они бывают метапневмоническими и воз­никают на фоне воспали­тельной инфильтрации об­ширных участков легочной тк.ани. Прорыв одного из образовавшихся абсцессов в бронхиальное дерево не при­водит   к   существенному уменьшению интоксикации и улучшению состояния боль­ного, поскольку в легочной ткани остаются очаги некроза и гнойного расплавления. Утяжеляет состояние развивающийся гнойны бронхит с обильным отделением зловонной мокроты. Физикальное исследование определяет отставание при дыхании грудной клетки на стороне поражения, тупость при перкуссии соответственно одной, или двум долям легкого; аускультативно --множество хрипов разного калибра.

Рентгенологическое исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком; по мере опорожнения гнойников от содержимого на фоне затемнения становятся видны полости с уровнями жидкости. Выздоровления больного, как правило, не наступает. Заболе вание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность, застой в малом круге кровообращения, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Все это быстро приводит к смерти.

Гангрена--наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого, и бактериальных токсинов приводит к резчайшей интоксикации больного. При гангрене легкого рано начи нает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей вид "мясных помоев" вследствие примеси крови из аррозированных легочных сосудов. В процесс, как правило, вовлека­ется плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. При исследовании больного обращают на себя внимание выраженная

одышка, анемия, цианоз, значительная зона укорочения перкуторного звука над пораженным легким; при аускультации слышно множество влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически выявляют обширное затемнение в легком, которое увеличивается с каждым днем. До появления антибиотиков больные с гангреной легкого обычно погибали в течение первых дней заболевания.

Лечение:  острые гнойные заболевания легких следует лечить комплексно; оно направлено на повышение сопротивляемо­сти организма, улучшение условий

дренирования абсцесса, борьбу с инфекцией, нормализацию сердечной деятельности,

функции внутренних органов

1. Повышение сопротивляемости организма достигается: а) со­ответствующим

гигиеническим режимом, б) усиленным питанием Больные с мокротой теряют большое

количество белка и в первую очередь альбумина. Общая калорийность питания должна

состав­лять 3500--4000. Питание должно быть белковым; для возмещения

энергетических затрат целесообразно полноценное парентеральное и энтеральное (в

том числе зондовое) питание.

2. Улучшения условий дренирования абсцесса удается достиг­нуть: (а) применением

отхаркивающих средств, (б) введением в бронхиальное дерево растворов

протеолитических ферментов, муко-лигических средств в виде аэрозоля, путем

заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, при пункции гнойника через грудную

стенку в случае субплеврального его расположения,(в) назначе­нием лечебной

физкультуры в сочетании с постуральным дренажем (приданием больному положения,

при котором содержимое аб­сцесса будет оттекать вследствие тяжести).

3. Рациональная антибактериальная терапия должна быть построена с учетом

чувствительности флоры, высеваемой из мокро­ты. При отсутствии данных о

чувствительности флоры целесообраз­но использовать антибиотики широкого спектра

действия (амино-гликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами,

метронидазолом (трихопол).

Помимо введения антибиотиков внутривенно, внутримышечно или через рот,

необходимо вводить их в бронхиальное дерево или полость абсцесса (в виде

аэрозоля, через бронхоскоп при бронхо скопни, в полость абсцесса при пункции

гнойника).

4. Нормализации сердечной деятельности достигают примене нием сердечных средств.

Для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции следует использовать гемодез,

реополиглюкин.

5. Большое значение имеет иммунокорригирующая терапия. Повторные переливания

крови, плазмы, введение IgG (гамма-глобулина), лечебных сывороток повышают

реактивность организ­ма. Этому способствуют и некоторые медикаментозные

средства: левамизол, тимозин, продигиозан и др.

При стафилококковых деструкциях необходимо также введение липофундина или других

жировых эмульсий, используемых для парентерального питания. Вводимый в кровяное

русло жир связы­вает бактериальные энзимы и уменьшает их разрушающее дей­ствие

на легочную ткань.

Хирургическое вмешательство показано при гангрене легкого (пульмон- или

лобэктомия); при остром абсцессе к нему прибегают тогда, когда имеются обширные

очаги деструкции легочной ткани при огсутствии достаточно удовлетворительного

дренирования У этих больных выполняют одномоментную (при наличии сращений между

висцеральным и париетальным листками плевры) или двух моментную (при отсутствии

сращений) пневмотомию.

В последние годы эти операции производят все реже, так как хорошего дренирования

абсцесса можно достигнуть при использо вании пункции его через грудную стенку

введении в полость абсцесса дренажа с помощью троакара (рис 16 а б) Последую щая

аспирация гноя и введение протеолитических ферментов и антибиотиков обычно дают

хороший эффект.

Консервативное печение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см очень

толстой капсуле абсцесса выявляемой при  рентгенологическом исследовании

интоксикации не уступающей) полноценной комплексной терапии В этих случаях можно

рекомендовать резекцию легкого в остром периоде.

Исходы острого абсцесса легкого 1) полное выздоровление при котором наряду с

исчезновением клинической симптоматики исчезают и рентгенологические симптомы

абсцесса легкого 2) клиническое выздоровление которое характеризуется полным

исчезновением клинических проявлений заболевания однако рент генологически в

легком выявляется сухая полость 3) клиническое улучшение к моменту выписки

больного остается субфебриальная температура тела больной выделяет небольшое

количество ели зисто гнойной мокроты Рентгенологически обнаруживается полость с

инфильтрацией легочной ткани в ее окружности 4) без улучшения у этих больных без

какой либо ремиссии острая форма заболе вания переходит в хроническую Быстро

нарастает интоксикация развивается легочно сердечная недостаточность дистрофия

парен химатозных органов 5) летальный исход.

Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде нередко обусловливающими

летальный исход являются а) прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием

напряженного пневмоторакса б) кровотечение в бронхиальное дерево вследствие

которого мо жет наступить асфиксия в) аспирация гноя в непораженные участки

бронхиального дерева и развитие новых абсцессов г) образование гнойников в

отдаленных органах чаще всего в головном мозге.

Лечебные мероприятия определяются характером осложнений а) при развитии

напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости

б) при кровотечении в бронхи альное дерево в качестве экстренного мероприятия

показана сроч ная интубация двухпросветнои трубкой что позволяет предупредить

затекание крови в бронхи непораженного легкого. В дальнейшем проводится

гемостатическая терапия. При наличии соответствующих условии целесообразна

эндоваскулярная операция -- эмболи зация бронхиальных артерий пораженного легкого

аррозия которых наиболее часто обусловливает кровотечение в дыхательные пути в)

вновь образовавшиеся абсцессы в легком лечат в соот ветствии с изложенными выше

принципами, терапии абсцессов легкого г) метастатические абсцессы лечат по

общепринятой схеме (раннее вскрытие абсцесса рациональная антибактериальная

терапия иммунотерапия и др )

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования