Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки http://allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. http://crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

81. Протиаритмічні засоби
Протиаритмічні засоби нормалізують ритм серця або запобігають його порушенню. Аритмія не є самостійним захворюванням, це симптом порушення ритму серця при різних патологічних станах, а також одне з ускладнень після операцій на серці й великих судинах. Виникнення аритмії зумовлене головним чином змінами збудливості, автоматизму та провідності серця.
Виникнення імпульсу пов'язане зі змінами концентрації іонів, які проникають крізь мембрани клітин. Залежно від йонних потоків розрізняють фази, які характеризують електрофізіологічний стан клітини:
фаза 0 — період швидкої деполяризації клітинної мембрани, що пов'язано з швидким притоком Na+ всередину клітини;
фаза І — короткий період швидкої регіоляризації, зумовлений відтоком К+ з клітини і надходженням до неї СІ—;
фаза II — період повільної реполяризації — надходження Са+2 всередину клітини, а К+ з клітин;
фаза III — період швидкої реполяризації, коли після припинення виходу Са+2 з клітини виходить К+;
фаза IV — стан повільної реполяризації (стан повільної спонтанної реполяризації, діастолічний потенціал, або потенціал спокою), коли К+; повертаються всередину клітини, a Na+ і Са2+ виходять з неї.
У фазах І і II відбувається абсолютна рефрактерність (клітина не відповідає на сильні стимули). При ішемії в ураженій ділянці може затримуватися проходження електричного імпульсну через стимульну (провідну) систему, й імпульс починає рухатися у зворотньому напрямку (ретроградно). Коли цей імпульс збуджує клітину, що забезпечує початок імпульсів, то утворюється ділянка з повторним періодом збудження (rеentri), який може викликати аритмію (наприклад, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія). Домінуючий провідник розташований у пазуховому вузлі, частота ініціації імпульсів у ньому залежить від максимального потенціалу в діастолі, порогового потенціалу, швидкості фази деполяризації. Зміни кожного з трьох чинників призводять до порушення часу, що потрібний для IV фази (повільної спонтанної реполяризації), а отже, до порушення швидкості ініціації імпульсу.
Клітини, які здатні до розвитку спонтанної діастолічної реполяризації, містяться не тільки в пазуховому вузлі, а й у провідних волокнах передсердя, передсердно-шлупочковому вузлі і волокнах передсердно-шлуночкового пучка (Пса, Пуркін'є) — ектопічні провідники ритму.
Порушення ритму скорочень серця можуть бути пов'язані не тільки зі змінами функціонального стану міокарда і стимульної (провідникової) системи, а й з тонусом адренергічної інервації серця.
Для розвитку аритмії важливе значення має тривалість ефективного рефрактерного періоду (мінімальний інтервал часу між двома стимулами, що викликають збудження, яке поширюється, тобто потенціал дії).
Поява екстрасистол і проведення частіших імпульсів пов'язані зі зменшенням ефективного рефрактерного періоду, скороченням фази реполяризації фаза III) відповідно до тривалості потенціалу дії.
Розлад проведення електричного імпульсу через стимульну (провідну) систему виникає у випадках порушення іннервації, при гіпоксії, ушкодженні міокарда, порушенні електролітного балансу та інших метаболічних порушеннях, змінах рН. Так, неврогенна стимуляція β-адренорецепторів прискорює діастолічну деполяризацію (фаза IV) і ритм серця, поліпшує провідність у пазухово-передсердпому та передсердно-шлуночковому вузлах, скорочує реполяризацію і тривалість потенціалу дії.
Класифікація:
Лікарські засоби для фармакологічної корекції аритмії серця поділяють на дві групи:
І. Засоби для корекції брадиаритмії:
1. М-холіноблокатори, або група атропіну (атропіну сульфат, настоянка і сухий екстракт красавки, краплі Зеленіна).
2. Адреноміметичні засоби (адреналіну гідрохлорид, норадреналіну гідротартрат, ізадрин, орципреналіну сульфат).
II. Засоби для корекції тахіаритмії:
1. Мембраностабілізатори:
а) хінідин, новокаїнамід, дизопірамідаймалін (гілуритмал), етмозин;
б) лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, дифенін;
в) етацизин, пропафенон, флекаїнід та ін.
2. Р-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, метопролол, талінолол, надолол).
3. Засоби, які уповільнюють реполяризацію (блокують калієві канали): аміодарон, соталол, орнід.
4. Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, галопаміл).
До протиаритмічних засобів відносять також препарати: серцеві глікозиди (дигоксин, дигітоксин, целанід, лантозид), препарати калію (калію хлорид, панангін — аспаркам); метаболітні препарати (аденозин, рибоксин, фосфаден, АТФ-лонг, неотон, поляризуюча суміш); препарати лікарських рослин (рідкий екстракт глоду колючого, настоянка кропиви собачої та ін.).
Розглянемо детальніше засоби для корекції тахіаритмії, оскільки ця патологія трапляється частіше.
Класифікація антиаритмічних засобів
Препарати I класу — блокатори швидких натрієвих каналів мембрани, тобто гальмуючі швидкість початкової деполяризації кліток з швидкою електричною відповіддю (мембраностабілізатори).
Залежно від впливу на ефективний рефрактерний період (інтервал Q—T) виділяють 3 підгрупи антиаритмічних засобів I класу:
Препарати Iа групи — хінідин, новокаїнамід, дізопірамід, аймалін — подовжують ефективний рефрактерний період.
Препарати Iв групи — лідокаїн, трімекаїн, діфенін, мексилетін — укорочують ефективний рефрактерний період.
Препарати Iс групи — етмозін, етацизін, пропафенон, аллапенін, флекаїнід, боннекор — мало впливають на ефективний рефрактерний період.
Препарати II класу — блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, метопролол, атенолол).
82. Мембраностабілізатори
Підгрупа Іа. Лікарським засобам цієї групи (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін, етмозин) властиве зменшення проникності крізь мембрану Na+, уповільнення деполяризації та реполярізації (фаза 0 і IV). Відбуваються зміни електрофізіологічних властивостей серця: пригнічення автоматизму пазухово-передсердного вузла й ектопічного водія ритму; зниження збудливості міокарда і реактивності мембран (мембранодепресивний ефект); збільшення тривалості потенціалу дії та ефективного рефрактерного періоду, пригнічення швидкості проведення збудження. Речовини підгрупи Іа здатні знижувати артеріальний тиск і хвилинний об'єм крові (серцевий викид) — кардіодепресивна дія.
Хінидин — алкалоїд, що міститься у корі хінного дерева. У медичній практиці застосовують хінідину сульфат.
Фармакокінетика. Хінідину сульфат при застосуванні всередину протягом 1,5—2 год. майже повністю (біодоступність 70—80%) абсорбується у тонкій кишці. Максимальний терапевтичний ефект настає через 1—3 год. після прийому і триває 6—8 год. Т½ становить 5—6 год.; 10—30% препарату виводиться з сечею в незміненому вигляді. Під впливом оксидази в печінці хінідин трансформується на монооксихінідин. Препарат має кумулятивні властивості, досить токсичний.
Хінідин випускають також у вигляді лікарської форми подовженої дії.
Фармакодинаміка. Хінідин знижує збудливість, зменшує швидкість проведення імпульсу і скоротливість міокарда, пригнічує ектопічну імпульсацію й автоматизм, збільшує ефективний рефрактерний період більшою мірою у передсердях, ніж у шлуночках. Ці ефекти пояснюють пригніченням трансмембранного потоку не тільки Na+, а й Са2+, окисновідновних процесів (чим пояснюється зниження скоротливості міокарда), а також зниженням тонусу n. vagus.
Впливаючи безпосередньо на гладкі м'язи, хінідин зменшує тонус периферичних судин. Препарат також має місцево-подразнювальну дію. Резорбтивна дія хінідину — пригнічення функції центральної нервової системи (анальгезуючий і жарознижувальний ефекти), підвищення тонусу міометрія, посилення його скоротливості.
Показання: передсердні порушення ритму (миготлива аритмія); екстрасистолія, профілактика нападів пароксизмальної тахікардії.
Протипоказання: недостатність серця, активний запальний процес у міокарді, повна предсердно-шлуночкова блокада, наявність тромбу в порожнинах передсердь, миготлива аритмія тиротоксичного походження, вагітність.
Хінідин не можна призначати у випадках аритмії, що розвивається внаслідок дигіталіспої інтоксикації.
Побічна дія: диспепсичні явища, запаморочення, порушення зору, артеріальна гіпотензія, тробоцитопенічна пурпура.
Іноді до хінідину можлива ідіосинкразія, тому потрібно визначати чутливість організму до препарату, призначаючи пробну дозу під контролем ЕКГ.
Новокаїнамід (прокаїнамід).
Фармакокінетика. Добре абсорбується в кишках. Абсорбція затримується у хворих на інфаркт міокарда в гострій стадії (у таких випадках новокаїнамід потрібно вводити парентерально). Т½ при введенні per os становить 3—4 год. Виділяється нирками (60%), з білками крові зв'язується на 5%. Метаболізм здійснюється в печінці, продукти розпаду виводяться з сечею. Не кумулює.
Фармакодинаміка. Новокаїнамід, як і хінідин, знижує автоматизм і збудливість міокарда, подовжує ефективний рефрактерний період передсердь і шлуночків, уповільнює провідність на рівні передсердь, передсердно-шлуночкового вузла і шлуночків.
Специфічний ефект пояснюється пригніченням натрієвих каналів. Кальцієві канали блокуються новокаїнамідом меншою мірою, ніж хінідином. Тому препарат менше пригнічує скоротливість міокарда. Має судинорозширювальну (знижує артеріальний тиск), та антихолінестеразну дію.
Показання: пароксизмальна шлуночкова тахікардія, пароксизми передсердь, миготлива аритмія, тріпотіння передсердь, шлуночкова екстрасистолія.
Протипоказання: передсердно-шлуночкова блокада, виражена недостатність серця, артеріальна гіпотензія, порушення функції нирок, печінки, паркінсонізм. Не слід призначати з хінідином, ксикаїном, серцевими глікозидами: можливе пригнічення функцій серця.
Побічна дія: алергічні реакції, нудота, блювання, безсоння, збудження, головний біль, артеріальна гіпотензія, судоми, порушення провідності міокарда, тріпотіння шлуночків.
Дизопірамід (ритмілен, корапейс). Має хінідиноподібну дію. При введенні per os біодоступність становить 85%, у хворих на інфаркт міокарда вона є зниженою. Т½ при ентеральному введенні становить 5—6 год. Через нирки виділяється 50%. Блокує трансмембранні натрієві канали, збільшує рефрактерний період, уповільнює передсердно-шлуночкову провідність, зменшує автоматизм. Подібно до хінідину і новокаїнаміду, дизопірамід у великих дозах блокує кальцієві канали, зменшуючи хвилинний об'єм крові (серцевий викид) і скоротливість міокарда, понижує артеріальний тиск.
Фармакокінетика. З травного каналу транспортується недостатньо, тому препарат доцільно вводити парентерально. При внутрішньовенному введенні дія починається через 10—30 хв. Максимальний рівень у крові досягається через годину. Зв'язується з білками плазми крові, виводиться нирками у вигляді метаболітів, незначна кількість — у незміненому вигляді.
Фармакодинаміка. Аймалін знижує збудливість міокарда, подовжує рефрактерний період, гальмує шлуночкову та передсердно-шлуночкову провідність, пригнічує автоматизм провідників ритму та ектопічних вогнищ автоматизму. Головним механізмом протиаритмічної дії є пригнічення внутрішньошлуночкової провідності, при цьому пригнічується аритмія за механізмом reentri. Тому препарат знімає шлуночкову аритмію, яка викликає ішемію міокарда. У терапевтичних дозах аймалін незначно знижує скоротливість міокарда та артеріальний тиск.
Показання: шлуночкова аритмія у хворих на інфаркт міокарда, синдром Вольфа, Паркінсона, Уайта.
Протипоказання: тяжкі порушення провідності, міокардит, недостатність кровообігу III ст., значна артеріальна гіпотензія.
Побічна дія: загальна слабкість, блювання, нудота, значне зниження артеріального тиску, відчуття жару (при внутрішньовенному введенні).
Раціонально поєднувати з препаратами наперстянки для зменшення їх токсичності.
Етмозин — 2-карбетоксиаміно-10-[3-морфолінопропіоніл]-фенотіазину гідрохлорид.
Фармакокінетика. Добре абсорбується в кишках, біодоступність становить 80%. Перетворюється в печінці, виводиться переважно нирками.
Фармакодинаміка. Етмозин є селективним блокатором натрієвих каналів, знижує збудливість міокарда, пригнічує автоматизм. Розширює вінцеві судини, має спазмолітичну та М-холіноблокуючу дію. Препарат малотоксичний.
Показання: тахіаритмія, екстрасистолія шлуночків і передсердь, фібриляція і тріпотіння передсердь.
Протипоказання: порушення провідності, виразна дисфункція нирок, печінки, артеріальна гіпотензія. Недоцільно поєднувати з інгібіторами МАО та кордіаміном у зв'язку з можливістю виникнення судом.
Побічна дія: біль у животі, запаморочення, зниження артеріального тиску.
Підгрупа Ів. Препарати цієї групи (лідокаїну гідрохлорид, тримекаїн, дифенін, мексилетин) менше блокують натрієві канали, зменшують проникність мембран електрофізіологічні властивості шлуночків серця. При внутрішньовенному введенні біодоступність дуже низька, тому препарат призначають внутрішньовенно крапельно, повільно (Т½ — 8 хв).
Показання: екстрасистолія шлуночків, профілактика фібриляції шлуночків, особливо в гострій фазі інфаркту міокарда.
Властивості лідокаїну, тримекаїну.
Мексилетин на відміну від лідокаїну є стійкою сполукою, ефективною при пероральному застосуванні, добре абсорбується. Застосовують при шлуночковій екстрасистолії. Препарат може викликати нудоту, блювання, ністагм, порушення акомодації.
Підгрупа Іс. Засоби цієї групи (етацизин, пропафенон, флекаїнід та ін.) більше, ніж інші мембраностабілізатори блокують Na+, оскільки мають низьку кінетику зв'язування. Знижують збудження в низьких концентраціях. Менше впливають на реполяризацію і потенціал дії.
Етацизин за хімічною будовою, як і етмозин, є похідною сполукою фенотіазину.
Фармакодинаміка етацизину аналогічна етмозину. За силою дії значно перевищує етмозин. Є високоефективним протиаритмічним засобом при порушеннях ритму шлуночків серця.
Пропафенон (ритмонорм) — похідна сполука фенілпропіонфенону.
Підвищують проникність мембран для входу і знижують для виходу К+, скорочують потенціал дії. Не змінюють автоматизму і збудливість волокон стимульної (провідної) системи. Пригнічують ектопічні вогнища провідності.
Фармакодинаміка. Пропафенон має властивості мембраностабілізатора, β-адреноблокатора та антагоніста іонів кальцію. Препарат пригнічує автоматизм пазухово-передсердного вузла й ектопічних вузлів. Знижує провідність у передсердно-шлуночковому вузлі, передсердях, шлуночках, подовжує ефективний рефрактерний період у передсердно-шлуночковому вузлі й шлуночках.
Показання: шлуночкова аритмія за неефективності інших засобів.
Протипоказання: кардіогенний шок, недостатність серця, синусова брадикардія, слабкість пазухового вузла, артеріальна гіпотензія, порушення провідності, міастенія, бронхоспазм, обструктивні захворювання легень.
Побічна дія: нудота, блювання, гастроентерит, запор, бронхоспазм, запаморочення, безсоння, агранулоцитоз, анемія, лейкопенія.
83. Протиаритмічні засоби. β-адреноблокатори. Блокатори калієвих каналів. Блокатори кальцієвих каналів
Як протиаритмічні засоби β-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, метопролол та ін.) реалізують свою дію за рахунок мембраностабілізуючого ефекту та усунення впливу катехоламінів на серце. Мембраностабілізуюча дія пов'язана з порушенням надходження всередину кардіоміоцитів Na+. Відбувається збільшення рефрактерного періоду і зниження швидкості проведення імпульсів.
Блокатори калієвих каналів
Аміодарон переважно блокує калієві канали, менше — натрієві та кальцієві, блокує α-β-адрено- та глюкагонові рецептори, суттєво подовжує потенціал дії, ефективний рефрактерний період передсердь, шлуночків, передсердно-шлуночкового вузла, знижує автоматизм, уповільнює провідність, розширює вінцеві судини, посилює вінцевий кровообіг, дещо знижує загальний периферичний судинний опір та діастолічний артеріальний тиск.
Показання: надшлуночкова, шлуночкова аритмія, стенокардія.
Протипоказання: недостатність пазухового вузла, брадикардія, гіпокаліємія, вагітність.
Побічна дія: диспепсія, брадикардія, передсердно-шлуночкова блокада, відкладання ліпофусцину в рогівці, пігментація шкіри, фотодерматит, дисфункція щитоподібної залози.
Соталол крім пригнічення потоку К+ має також властивості P-адреноблокаторів невибіркової дії, але за електрофізіологічними властивостями належить до препаратів 3-ї групи.
Орнід (бретилію томзилат) не впливає суттєво на транспорт іонів крізь клітинну мембрану, підвищує тривалість потенціалу дії, збільшує рефрактерний період міокарда, зменшує адренергічний вплив на міокард, скоротливу активність і швидкість проведення не змінює.
Вважають, що протиаритмічна дія орніду пов'язана з його симпатолітичним впливом і специфічною дією на електрофізіологічні властивості кардіоміоцитів.
Блокатори кальцієвих каналів
Блокатори кальцієвих каналів, зокрема верапаміл, гальмують трансмембранний потік і Са2+ всередину кардіоміоцитів. Не впливають на швидкість деполяризації та реполяризації, потенціалу дії у передсердях, шлуночках та стимульній (провідниковій) системі. Знижують спонтанну активність пазухово-передсердного вузла і тому впливають на механізм re-entri (зворотного збудження) при аритміях передсердя, шлуночків.
До протиаритмічних засобів відносять також препарати калію (калію хлорид, панангін — аспаркам). Відомо, що при аритмії розвивається гіпокаліємія. Призначення препаратів калію 4—6 разів на добу нормалізує його рівень у клітинах.
Внаслідок цього відбуваються такі процеси:
1. Знижується швидкість спонтанної деполяризації у клітинах стимульної (провідної) системи, в тому числі Р-клітинах пазухового вузла, що гальмує його автоматичну діяльність, нормалізує рівень скорочень серця.
2. Нормалізується тривалість фази 0 потенціалу дії, що узгоджується з провідністю крізь волокна стимульної (провідної) системи.
3. Зростає амплітуда потенціалу дії в усіх елементах міокарда, що підвищує провідну роль пазухово-передсердного вузла, поліпшується провідність і скоротливість кардіоміоцитів.
4. Надмірно накопичується калій у позаклітинній рідині, що перешкоджає виходу його з клітини за градієнтом концентрації і зумовлює недостатню поляризацію мембран клітинних елементів стимульної системи міокарда, зниження негативності їх потенціалу спокою. Внаслідок цього прискорюється деполяризація, зростає автоматизм стимульної системи серця, уповільнюється провідність і скоротливість міокарда.
Препарати добре абсорбуються в кишках, швидко виводяться нирками, тому потрібно підтримувати їх концентрацію в крові — вводити 4—6 разів на добу.
Побічна дія: подразнювальний вплив на слизову оболонку травного каналу (не приймати перед їжею), парестезії, нудота, блювання, діарея.
Токсичність препаратів калію зростає у разі недостатності надниркових залоз (мінералокортикоїдна активність лежить в основі виведення калію з організму нирками). Препарати калію треба обережно застосовувати при порушеннях передсердно-шлуночкової провідності та екскреторної функції нирок.
Метаболічні препарати
Аденозин (аденокор) впливає на метаболічні процеси в міокарді. Швидке внутрішньовенне введення уповільнює передсердно-шлуночкову провідність, що зумовлює відновлення нормального синусного ритму. Препарат призначають при пароксизмальній надшлуночковій тахіаритмії.
Із рослинних препаратів протиаритмічну дію мають серцеві глікозиди, препарати лікарських рослин (глоду колючого та ін.). Препарати глоду колючого знижують збудливість серцевого м'яза, підвищують його скоротливість і чутливість до дії серцевих глікозидів. Протиаритмічна дія може підвищуватися внаслідок зниження збудливості центральної нервової системи. Крім того, препарати глоду колючого посилюють кровопостачання вінцевих судин серця і судин мозку, нормалізують артеріальний тиск, поліпшують сон, самопочуття. Мають спазмолітичну, антиангінальну, діуретичну, гіпохолестеринемічну дію внаслідок наявності ненасичених жирних кислот; знижують у крові рівень холестерину.
Показання: миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, функціональні розлади функції серця, артеріальна гіпертензія, ангіоневроз.
Протиаритмічні засоби
Порошок. Усередину по 0,1 г 4—5 разів на добу. За потреби дозу збільшують до 0,8—1,6 г.
Таблетки по 0,25 г; в ампулах по 5 мл 10% розчину. Усередину по 0,5—1 г 3—4 рази на добу; внутрішньом'язово, внутрішньовенно 5—10 мл 10% розчину з 5% розчином глюкози або ізотонічним розчином натрію хлориду.
В ампулах по 2 мл 10% розчину. Внутрішньом'язово 2—4 мг кожні 4—6 год., внутрішньовенно 1—2 мг/кг, не більше 100 мл. Загальна доза не повинна перевищувати 300 мг.
Таблетки по 0,1 г, вкриті оболонкою; в ампулах по 2 мл 2,5% розчину. Усередину по 75—200 мг 3—4 рази на добу, за неефективності дозу збільшують до 300—400 мг на добу, а при стійких аритміях — до 600 мг на добу (по 100 мг 6 разів). Після досягнення лікувального ефекту переходять на підтримувальну дозу — меншу на ⅓. Курс лікування 7—45 днів; внутрішньом'язово по 2—4 мл, внутрішньовенно по 1—2 мл.
Таблетки по 0,05 г, вкриті оболонкою. Усередину по 0,1 г 3—4 рази на добу.
В ампулах по 2 мл 2,5% розчину; внутрішньом'язово по 0,05—0,15 г на добу для зняття гострого нападу тахікардії; внутрішньовенно по 2 мл 2,5% розчину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози.
Таблетки. Усередину 1—2 таблетки 3 рази на добу.
Таблетки по 0,01 та 0,04 г; в ампулах по 5 мл 0,1% розчину. Усередину по 0,01 г за 15—20 хв. до прийому їжі 3 рази на добу (іноді до 0,2 г на добу); внутрішньовенно 5 мл 0,1% розчину в 20 мл 40% розчину глюкози (у випадках гострого нападу пароксизмальної тахісистолії та стенокардії — внутрішньовенно крапельно одноразово в дозі 0,005 г у 500 мл 5% розчину глюкози).
Порошок; в ампулах по 50 мл 4% розчину. Усередину по 15—20 мл 10% розчину 3—4 рази на добу (за потреби разову дозу збільшують до 60—120 мл); внутрішньовенно крапельно (розвести вміст ампули в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або глюкози).
У флаконах по 25 мл. Усередину по 20—30 крап. 3—4 рази на добу.
Таблетки по 0,2 г; в ампулах по 3 мл 5% розчину. Починають (особливо при пароксизмальній тахікардії) з внутрішньовенного введення по 5 мг/кг (0,3—0,4 г), тривалість введення — 0,5—3 хв., після цього переходять на крапельне введення тієї ж дози у 250 мл ізотонічного розчину глюкози протягом 20—60 хв. Добова доза 0,6—1,2 г у 250—500 мл ізотонічного розчину глюкози. На 4-й день переходять на прийом усередину — по 0,4—0,6 г на добу протягом 8—15 днів, потім по 0,2 г на добу 5 днів на тиждень протягом 1,5—15 місяців.
Таблетки по 0,15 г та 0,3 г; в ампулах по 10 і 20 мл 0,35% розчину. Усередину 0,15 г 4 рази або 0,3 г 2 рази на добу; внутрішньовенно — 1 мг/кг (0,5—2 мг/кг).
Таблетки по 0,08 і 0,16 г. Усередину по 0,04 г 2—3 рази на добу, в разі потреби 0,08 чи 0,16 г 3 рази на добу.
84. Засоби, що застосовують для лікування хворих на ішемічну хворобу серця (антиангінальні засоби). Органічні нітрати
Ішемічна хвороба серця (ІХС) — одне з найбільш загрозливих захворювань серцево-судинної системи. Для лікування хворих на ІХС застосовують препарати різного механізму дії та хімічних груп. Особливої уваги надають засобам, які поліпшують постачання міокарда кров'ю та киснем, зменшують потребу його в кисні, а також регулюють обмін речовин у кардіоміоцитах.
Класифікація антиангінальних засобів:
І. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшують його кровопостачання.
1. Органічні нітрати (нітрогліцерин, сустак, нітронг, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат).
2. Блокатори кальцієвих каналів, або антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл, амлодипін, дилтіазем).
3. Препарати різних хімічних груп (аміодарон, молсидомін).
II. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні.
1. β-адреноблокатори (анаприлін, атенолол, метопролол, талінолол).
III. Засоби, які посилюють постачання міокарда киснем.
1. Вінцеворозширювальні засоби міотропної дії (дипіридамол, папаверину гідрохлорид, но-шпа, пентоксифілін).
2. Засоби рефлекторної дії, що усувають спазм вінцевих артерій (валідол).
3. Антиагреганти (кислота ацетилсаліцилова, тиклопідин — тиклід).
IV. Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії та ішемії.
1. Енергозабезпечувальні засоби (триметазидин, натрію аденозинтрифосфат, АТФ-лонг, фосфаден, кислота глутамінова, аспаркам, мілдронат).
2. Елекронакцептори (кислота аскорбінова, рибофлавін).
3. Антиоксиданти (токоферолу ацетат, ліпін, есенціале, кверцетин).
4. Анаболічні засоби: стероїдні (ретаболіл, неробол) і нестероїдні (калію оротат, рибоксин).
Органічні нітрати
До цієї групи антиангінальних засобів належать нітрогліцерин, препарати нітрогліцерину подовженої дії, а також нітрати тривалої дії.
Еталоном антиангінальних засобів вважають нітрогліцерин (гліцерину тринітрат). Препарат був уперше застосований у клініках американським лікарем Брунтоном у 1860 р. Синтез його було здійснено у 1846 p., через рік створено його сублінгвальну дозовану лікарську форму.
Фармакокінетика. Нітрогліцерин, прийнятий під язик, абсорбується слизовою оболонкою протягом 3,5—5 хв. і надходить переважно в системний кровообіг. При застосуванні всередину абсорбція крізь слизову оболонку також висока. Ефект настає через 1—5 хв., триває 8—30 хв. Після нанесення на шкіру мазі нітрогліцерину ефект настає через 15—60 хв., триває протягом 3—8 год. У печінці нітрогліцерин перетворюється під впливом глютатіонредуктази на динітрати, а також мононітрати (кінцевий метаболіт — гліцерин), утворює кон'югати з кислотою глюкуроновою. Нітрогліцерин підлягає денітрації з утворенням азоту оксиду. Динітровані метаболіти нітрогліцерину і мононітрогліцерин мають значний судинорозширювальний ефект, великий період напівжиття (1—3 год.). Вони й забезпечують терапевтичний ефект нітрогліцерину. Виводиться нирками, частково легенями.
Фармакодинаміка. Механізм дії нітрогліцерину зумовлений взаємодією з сульфгідрильними групами ендогенних нітратних рецепторів, утворенням нітрозотіолів, що вивільнюють спочатку N2O, який перетворюється на NO (мал. 36). Останній активує гуанілатциклазу, накопичує цГМФ, зменшує вміст Са2+. Нітрогліцерин також стимулює утворення судинорозширювальних простациклінів у стінці судин, знижує артеріальний тиск, розширює вінцеві судини, а також зменшує після- і переднавантаження на серце.
Завдяки перерахованим чинникам зменшується ОЦК, кінцевий діастолічний тиск, поліпшується кровопостачання субендокардіальних шарів міокарда, зменшується робота серця і потреба його в кисні, нормалізується обмін (особливо енергетичний) речовин у міокарді й судинах. Нітрогліцерин знижує тонус переважно венозних судин міокарда, мозку, внутрішніх органів, сітківки, бронхів тощо.
Крім того, нітрогліцерин рефлекторно стимулює виділення катехоламінів, які підвищують активність адренорецепторів ЦНС, що сприяє збільшенню потоку гальмівних імпульсів до судинорухового центру (клофеліноподібний механізм).
Висока активність нітрогліцерину дала підстави російському кардіологу акад. Б.Є. Вотчалу назвати цей засіб «королем» антиангінальних засобів.
Показання: таблетки, капсули нітрогліцерину і спиртовий розчин у краплях застосовують для профілактики і зняття нападу стенокардії. Призначають у водних розчинах внутрішньосудинно крапельно при інфаркті міокарда (за умови моніторингу його дії). Препарат сприяє зменшенню ділянок інфаркту внаслідок зниження ліво-шлуночкового тиску, усуненню застою в легенях у разі недостатності серця.
Протипоказання: глаукома, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення мозкового кровообігу, гострий період інфаркту міокарда, сумісне застосування з віагрою. Потрібна обережність у випадках тяжкого атеросклерозу судин головного мозку.
Побічна дія: артеріальна гіпотензія, запаморочення, ортостатична гіпотензія, ортостатичний колапс, головний біль, шум у вухах, гіперемія обличчя. Побічні явища можна зменшити поєднаним застосуванням 1% розчину нітрогліцерину з 3% спиртовим розчином ментолу (1:9), кислотою ацетилсаліциловою або шляхом зниження дози. Наслідком рефлекторного збудження симпатичної нервової системи може бути тахікардія, що призводить до парадоксального ефекту (збільшення нападів стенокардії, тяжчий перебіг хвороби). Останнє пов'язано також із рефлекторним посиленням скорочень серця й підвищенням енерговитрат. Раціональним запобіжним заходом збудження симпатичної нервової системи є поєднання нітрогліцерину з Р-адреноблокаторами (якщо немає значної артеріальної гіпотензії).
Форми нітрогліцерину подовженої дії застосовують для профілактики нападів стенокардії. До них відносять сустпак, який виготовляють методом мікрокапсулювання шляхом адсорбції нітрогліцерину на сорбентах. Частина таблетки швидко абсорбується, ефект розвивається через 10—15 хв. і триває протягом 4—6 год.
Hiтpoмак — мікрокапсульований препарат, що містить 2,5 і 5,4 мг нітрогліцерину в капсулі.
Нітронг, як і сустпак, має спеціальну мікрокапсульовану форму нітрогліцерину подовженої дії у вигляді таблеток, що містять 2,6 і 6,5 мг нітрогліцерину. Нітронг застосовують для профілактики нападів стенокардії. Порівняно з сустпаком його ефект триваліший (5—8 год.) і розвивається через годину. Нітронг має довший період периферичного гемодинамічного ефекту (розширення судин), проте менший ступінь зниження хвилинного об'єму серця. Нітронг більше підвищує толерантність до фізичних навантажень.
Ніпгродерм — пластир розміром 10—20 см2 з вмістом нітрогліцерину 25—50 мг — є трансдермальною системою і забезпечує подовжену дію нітрогліцерину (близько 24 год.). Антиангінальний ефект починається через 30—60 хв.
З довгодіючих нітратів першим був ериніт, який тепер застосовують рідко.
Найбільш поширеними нітратами тривалої дії є нітросорбід (ізосорбід динітрат — 1,4,3,6-діангідро-О-сорбіту динітрат) та ізосорбід мононітрат (1,4,3,6-діангідро-О-сорбіту мононітрат).
Початок ефекту нітросорбіду проявляється через 30 хв., максимальний ефект розвивається протягом першої години, триває 3—5 год. Один з метаболітів нітросорбіду — ізосорбід-5-мононітрат має високу ступінь активності. Ізосорбіду мононітрат повністю абсорбується, незалежно від рН, біодоступність його становить 100%. Ефект настає через 30—45 хв., триває 8—12 год. Обидва препарати застосовують для профілактики нападів стенокардії, а також для лікування при недостатності серця.
Протипоказання, побічна дія
При тривалому застосуванні органічних нітратів (понад два тижні) може розвинутися толерантність до всіх нітратів. Це зумовлено дефіцитом сульфгідрильних груп, рефлекторним підвищенням активності ренін-ангіотензинової системи, накопиченням вільних радикалів, зниженням активності ферментів, які беруть участь у перетворенні нітратів, збільшенням об'єму циркулюючої крові. Нітрати доцільно призначати з донаторами сульфгідрильних груп, антиоксидантами, проводити переривчасті курси призначення, а також комбінувати з Р-адреноблокаторами, молсидоміном, іншими лікарськими засобами.
Органічні нітрити (амілнітрит, натрію нітрит) майже не застосовують, оскільки ці препарати сприяють утворенню метгемоглобіну, здатного абсорбувати групи CN. Препарати застосовують при отруєннях метгемоглобіноутворювачами. Припинення їх застосування як антиангінальних засобів пов'язано з тим, що при утворенні метгемоглобіну порушується транспорт кисню і розвивається тканинна гіпоксія.

85. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію)
Антагоністи кальцію блокують кальцієвий трансмембранний іонний потік, тобто зменшують надходження до клітини Са2+.
Класифікація
За хімічною будовою антагоністи кальцію поділяють на:
1. Похідні фенілалкіламіну (верапамілізоптин, фіноптин).
2. Похідні дигідропіридину (ніфедипін — коринфар, адалат, фенігідин, амлодипін, сензит, ісрадипін, нікардипін, нісолдипін, нітрендипін, форидон).
3. Похідні бензотіазепіну (дилтіазем).
4. Похідні дифенілалкіламіну (цинаризин, флунаризин).
За специфічністю дії (ступенем пригнічення повільного потоку Са2+):
1. Високоспецифічні антагоністи кальцію, що пригнічують трансмембранний потік кальцію (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).
2. Менш специфічні антагоністи кальцію, які блокують натрієві й кальцієві канали і деякою мірою надходження магнію через мембрани (цинаризин).
3. Неспецифічні антагоністи кальцію — антагонізм з кальцієм є побічним ефектом (аміозарон).
Залежно від етапу впровадження в медичну практику антагоністи кальцію поділяють на препарати:
1. Першого покоління (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).
2. Другого покоління — це препарати з повільним вивільненням діючої речовини з лікарської форми.
3. Третього покоління — препарати нової хімічної структури (амлодипін, фелодипін, лацидипін).
Антагоністи кальцію мають антиангінальну, антиаритмічну та антигіпертензивну дію. Знижують тонус гладких м язів стінки судин, у тому числі вінцевих, усувають спонтанні скорочення та спазм судин, зменшують збудження і скоротливість міокарда і потребу його в кисні, пригнічують автоматизм пазухово-передсердного вузла та передсердно-шлуночкове проведення. Деякі препарати блокують активність ектопічних вогнищ у міокарді та зворотний вхід Са2+ крізь повільні канали. Дія антагоністів кальцію не обмежується лише зазначеними ефектами. Більшість препаратів мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда.
Відомо, що при некрозі міокарда, в тому числі ішемії, виникає поляризація мембран і ушкодження їх структури. Внаслідок структурної зміни мембран клітин іони кальцію інтенсивно надходять всередину клітин. Перевантаження кардіоміоцитів Са2+ супроводжується набряком мітохондрій, їх вакуолізацією, пригніченням респіраторної та фосфоруючої властивості кальцію. Антагоністи кальцію є блокаторами трансмембранного потоку (змінюють мікров'язкість ліпідного шару мембрани та її конформацію, а також гальмують вивільнення кальцію з ендоплазматичної сітки міокардіоцитів). Завдяки цьому вони пригнічують здатність кальцію зменшувати активність внутрішньоклітинних АТФ-аз, запобігають небажаному накопиченню Са2+ у мітохондріях, розвитку артеріального кальцинозу (атеросклерозу) і втраті макроергічних фосфатів. Діапазон дії антагоністів кальцію є значно ширшим, ніж тільки блокада кальцієвих каналів: безпосередній вплив на кальмодулін, пригнічення активності фосфодіестерази, вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо та агрегації тромбоцитів. Антагоністи кальцію також викликають зниження тонусу м'язів екстрамуральних ділянок вінцевих артерій. Це дуже важливо, оскільки стенозуючий атеросклеротичний процес частіше виявляється саме в цих відділах вінцевих артерій. У зв'язку з цим антагоністи кальцію мають перевагу перед іншими судинорозширювальними засобами при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця. Вони сприяють ощадливому розподілу кисню та кардіопротекторній дії у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій, навіть у випадках стенокардії з вираженим спастичним компонентом.
Верапаміл (ізоптин 5-[(3,4-диметоксифенетил)-метиламіно]-2-(3,4-диметилоксифеніл)-2-ізопропілвалеронтирилу гідрохлорид) є похідним фенілалкіламінів.
Фармакокінетика. Верапаміл добре абсорбується, в печінці перетворюється на менш активну сполуку. Тому його біодоступність при застосуванні всередину становить 10—22%. Ефект починається через годину, досягає максимуму через 2 год., триває 6 год. При внутрішньовенному введенні дія препарату починається через 3—5 хв., закінчується через 10—20 хв., що свідчить про високий рівень метаболізму при першому проходженні через печінку. Швидко метаболізується в печінці, розпадається на кілька активних метаболітів. При сублінгвальному введенні ефект починається через 5—10 хв., досягає максимуму через 15—45 хв. Т½ — 3,5 год. Екскретується переважно нирками.
Фармакодинаміка. Верапаміл має виразну антиангінальну, атигіпертензивну, протиаритмічну активність. Уповільнює спонтанну діастолічну деполяризацію клітин, однак не має кардіодепресивної та протиаритмічної дії. У відповідь на зниження артеріального тиску, загального периферичного опору збуджуються барорецептори, що супроводжується рефлекторним збудженням симпатико-адреналової системи і Р-адренорецепторів серця, рефлекторним підвищенням частоти скорочень серця, скоротливості міофібрил, розвит
Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования